为加强医保基金监管，规范基金使用秩序，维护医保基金安全，自治区医疗保障局本期选取了6起违规使用医保基金的典型案例，涉及串换收费、为非医保定点零售药店进行医保费用结算、将医疗保险支付范围外项目串换为医疗保险政策范围内诊疗项目进行医保结算、利用医保电子凭证套取现金等违法违规行为。在此，自治区医疗保障局提醒各定点医药机构、参保人，维护医保基金安全，事关你我，人人有责。请广大参保群众增强法律和风险防范意识，妥善保管好自己的医保卡（医保电子凭证），不出租、不外借，自觉抵制骗取医保基金违法违规行为。

一、昌吉市中山路街道御景社区卫生服务站违规使用医保基金案

昌吉市医保局在日常监督检查全覆盖中，发现中山路街道御景社区卫生服务站将医疗保险支付范围外项目串换为医疗保险政策范围内诊疗项目进行医保结算。涉及违规使用医保基金：16375.2元。依据《昌吉州医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第六十七条规定，当地医保部门处理结果：追回违规使用医保基金16375.2元；解除昌吉市中山路街道御景社区卫生服务站医保服务协议。

二、伊宁县杰素尔药品销售有限公司违规使用医保基金案

伊宁县医保局在日常监督检查全覆盖中，发现杰素尔药品销售有限公司为非定点零售药店提供代刷卡结算，涉及违规使用医保基金50065.2元。依据《伊犁州直定点零售药店医疗保障服务协议》第四十条规定。当地医保部门处理结果：拒付违规使用医保基金50065.2元，解除伊宁县杰素尔药品销售有限公司医保服务协议。

三、奎屯市新疆宁安堂医药连锁有限公司第二分公司违规使用医保基金案

奎屯市医保局在日常监督检查全覆盖中，发现新疆宁安堂医药连锁有限公司第二分公司将医疗保险支付范围外项目串换为医疗保险政策范围内诊疗项目进行医保结算。涉及违规使用医保基金1768.05元。依据《奎屯市定点零售药店医疗保障服务协议》第四十一条规定。当地医保部门处理结果：拒付违规使用医保基金1768.05元；解除奎屯市新疆宁安堂医药连锁有限公司第二分公司医保服务协议。

四、克拉玛依市参保人买某将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用医保基金案

克拉玛依市医保局接到实名举报，举报参保人买某将本人医疗保障凭证交由他人在克拉玛依市某医院冒名住院治疗。经查，举报线索属实。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定。当地医保部门处理结果：1.追回违规使用医保基金31570.33元；2.暂停买某医疗费用联网结算12个月；3.将案件线索移送公安机关；4.对医疗机构相关人员未认真核查就医人员身份信息造成医保基金损失的行为进行约谈、限期整改。

五、于田县参保人热某某违规使用医保基金案

于田县医保局通过公安部门调取交通事故涉及第三方责任人员的数据，与医疗机构外伤住院数据进行比对时发现，参保人热某某在下班途中被私家车撞伤，交警部门认定此事故为第三方责任交通事故。热某某于发生交通事故当日在于田县某医院就诊住院，虚假陈述外伤原因，将应由第三方责任承担的医疗费用21308.38元使用医保基金结算。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定。当地医保部门处理结果：1.追回违规使用医保基金21308.38元；2.暂停参保人热某某医疗费用联网结算3个月；3.将问题线索移交纪检监察机关。

六、莎车县参保人冯某违规套取医保个人账户资金及涉嫌诱导他人套取医保个人账户资金案。

莎车县医保局接到喀什地区医保局疑点线索推送，参保人冯某存在违规套取医保个人账户基金的情况。经查，参保人冯某通过异地刷医保电子凭证违规套取医保个人账户基金5616元，并在微信群里发送关于医保个人账户基金套现的消息诱导他人套取医保个人账户基金且被举报。依据《医疗保障基金使用监督监管条例》第三十八条规定。当地医保部门处理结果：1.追回违规套取医保基金5616元；2.将冯某涉嫌诱导他人骗取医保基金违规线索移交纪检监察机关。