各定点医药机构：
为切实加强我区医疗保障基金监管，建立更广维度、更多层次的监管体系，充分发挥典型案例的引导和警示教育作用，增强全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的意识，现将我区2024年第三批12起医保违规案例在全区范围内进行通报，请各单位以案为鉴、以案促改，不断提高维护医保基金安全意识，筑牢医保基金安全防线。
攀枝花市仁和区医疗保障局
2024年10月24日
攀枝花市仁和区医疗保障局
关于2024年第三批12起违规案例的情况通报
一、仁和区啊喇乡中心卫生院违规使用医保基金案
2024年3月，攀枝花市医疗保障事务中心、攀枝花市仁和区医疗保障事务中心联合四川省病案质量控制中心攀枝花分中心，组织有关人员开展了2023年按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费病案首页和医保结算清单质量检查。检查发现该卫生院存在高套点数的违规问题，涉及违规使用医保基金1506.67元。依据《攀枝花市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数付费监督管理办法（试行）》（攀医保规〔2023〕6号）的规定，仁和区医疗保障事务中心对该卫生院进行了处理：1.责令该卫生院退回违规使用的医保基金1506.67元；2.缴纳违规行为违约金6026.68元；3.责令该卫生院限期整改。目前，损失的医保基金1506.67元已全部追回，违约金6026.68元已全部上缴。
二、仁和区布德镇卫生院违规使用医保基金案
2024年3月，攀枝花市医疗保障事务中心、攀枝花市仁和区医疗保障事务中心联合四川省病案质量控制中心攀枝花分中心，组织有关人员开展了2023年按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费病案首页和医保结算清单质量检查。检查发现该卫生院存在高套点数的违规问题，涉及违规使用医保基金1378.44元。依据《攀枝花市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数付费监督管理办法（试行）》（攀医保规〔2023〕6号）的规定，仁和区医疗保障事务中心对该卫生院进行了处理：1.责令该卫生院退回违规使用的医保基金1378.44元；2.缴纳违规行为违约金5513.76元；3.责令该卫生院限期整改。目前，损失的医保基金1378.44元已全部追回，违约金5513.76元已全部上缴。
三、仁和区大龙潭乡卫生院违规使用医保基金案
2024年3月，攀枝花市医疗保障事务中心、攀枝花市仁和区医疗保障事务中心联合四川省病案质量控制中心攀枝花分中心，组织有关人员开展了2023年按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费病案首页和医保结算清单质量检查。检查发现该卫生院存在高套点数、低标准入院的违规问题，涉及违规使用医保基金1118.07元。依据《攀枝花市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数付费监督管理办法（试行）》（攀医保规〔2023〕6号）的规定，仁和区医疗保障事务中心对该卫生院进行了处理：1.责令该卫生院退回违规使用的医保基金1118.07元；2.缴纳违规行为违约金3319.56元；3.责令该卫生院限期整改。目前，损失的医保基金1118.07元已全部追回，违约金3319.56元已全部上缴。
四、仁和区大田医院违规使用医保基金案
2024年3月，攀枝花市医疗保障事务中心、攀枝花市仁和区医疗保障事务中心联合四川省病案质量控制中心攀枝花分中心，组织有关人员开展了2023年按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费病案首页和医保结算清单质量检查。检查发现该院存在高套点数、低标准入院的违规问题，涉及违规使用医保基金1455.01元。依据《攀枝花市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数付费监督管理办法（试行）》（攀医保规〔2023〕6号）的规定，仁和区医疗保障事务中心对该院进行了处理：1.责令该院退回违规使用的医保基金1455.01元；2.缴纳违规行为违约金5543.80元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金1455.01元已全部追回，违约金5543.80元已全部上缴。
五、仁和区福田镇卫生院违规使用医保基金案
2024年3月，攀枝花市医疗保障事务中心、攀枝花市仁和区医疗保障事务中心联合四川省病案质量控制中心攀枝花分中心，组织有关人员开展了2023年按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费病案首页和医保结算清单质量检查。检查发现该卫生院存在高套点数的违规问题，涉及违规使用医保基金1199.06元。依据《攀枝花市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数付费监督管理办法（试行）》（攀医保规〔2023〕6号）的规定，仁和区医疗保障事务中心对该卫生院进行了处理：1.责令该卫生院退回违规使用的医保基金1199.06元；2.缴纳违规行为违约金4796.24元；3.责令该卫生院限期整改。目前，损失的医保基金1199.06元已全部追回，违约金4796.24元已全部上缴。
六、仁和区金江镇卫生院违规使用医保基金案
2024年3月，攀枝花市医疗保障事务中心、攀枝花市仁和区医疗保障事务中心联合四川省病案质量控制中心攀枝花分中心，组织有关人员开展了2023年按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费病案首页和医保结算清单质量检查。检查发现该卫生院存在高套点数、低标准入院的违规问题，涉及违规使用医保基金1752.96元。依据《攀枝花市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数付费监督管理办法（试行）》（攀医保规〔2023〕6号）的规定，仁和区医疗保障事务中心对该卫生院进行了处理：1.责令该卫生院退回违规使用的医保基金1752.96元；2.缴纳违规行为违约金5794.32元；3.责令该卫生院限期整改。目前，损失的医保基金1752.96元已全部追回，违约金5794.32元已全部上缴。
七、仁和区平地镇中心卫生院违规使用医保基金案
2024年3月，攀枝花市医疗保障事务中心、攀枝花市仁和区医疗保障事务中心联合四川省病案质量控制中心攀枝花分中心，组织有关人员开展了2023年按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费病案首页和医保结算清单质量检查。检查发现该卫生院存在低标准入院的违规问题，涉及违规使用医保基金431.42元。依据《攀枝花市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数付费监督管理办法（试行）》（攀医保规〔2023〕6号）的规定，仁和区医疗保障事务中心对该卫生院进行了处理：1.责令该卫生院退回违规使用的医保基金431.42元；2.缴纳违规行为违约金431.42元；3.责令该卫生院限期整改。目前，损失的医保基金431.42元已全部追回，违约金431.42元已全部上缴。
八、仁和区人民医院违规使用医保基金案
2024年3月，攀枝花市医疗保障事务中心、攀枝花市仁和区医疗保障事务中心联合四川省病案质量控制中心攀枝花分中心，组织有关人员开展了2023年按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费病案首页和医保结算清单质量检查。检查发现该院存在高套点数的违规问题，涉及违规使用医保基金9.48元。依据《攀枝花市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数付费监督管理办法（试行）》（攀医保规〔2023〕6号）的规定，仁和区医疗保障事务中心对该院进行了处理：1.责令该院退回违规使用的医保基金9.48元；2.缴纳违规行为违约金37.92元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金9.48元已全部追回，违约金37.92元已全部上缴。
九、仁和区太平乡卫生院违规使用医保基金案
2024年3月，攀枝花市医疗保障事务中心、攀枝花市仁和区医疗保障事务中心联合四川省病案质量控制中心攀枝花分中心，组织有关人员开展了2023年按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费病案首页和医保结算清单质量检查。检查发现该卫生院存在高套点数、低标准入院的违规问题，涉及违规使用医保基金2272.90元。依据《攀枝花市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数付费监督管理办法（试行）》（攀医保规〔2023〕6号）的规定，仁和区医疗保障事务中心对该卫生院进行了处理：1.责令该卫生院退回违规使用的医保基金2272.90元；2.缴纳违规行为违约金6341.11元；3.责令该卫生院限期整改。目前，损失的医保基金2272.90元已全部追回，违约金6341.11元已全部上缴。
十、攀枝花市铁路医院违规使用医保基金案
2024年3月，攀枝花市医疗保障事务中心、攀枝花市仁和区医疗保障事务中心联合四川省病案质量控制中心攀枝花分中心，组织有关人员开展了2023年按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费病案首页和医保结算清单质量检查。检查发现该院存在高套点数的违规问题，涉及违规使用医保基金1503.04元。依据《攀枝花市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数付费监督管理办法（试行）》（攀医保规〔2023〕6号）的规定，仁和区医疗保障事务中心对该院进行了处理：1.责令该院退回违规使用的医保基金1503.04元；2.缴纳违规行为违约金6012.16元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金1503.04元已全部追回，违约金6012.16元已全部上缴。
十一、仁和区同德镇中心卫生院违规使用医保基金案
2024年3月，攀枝花市医疗保障事务中心、攀枝花市仁和区医疗保障事务中心联合四川省病案质量控制中心攀枝花分中心，组织有关人员开展了2023年按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费病案首页和医保结算清单质量检查。检查发现该卫生院存在高套点数的违规问题，涉及违规使用医保基金1881.51元。依据《攀枝花市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数付费监督管理办法（试行）》（攀医保规〔2023〕6号）的规定，仁和区医疗保障事务中心对该卫生院进行了处理：1.责令该卫生院退回违规使用的医保基金1881.51元；2.缴纳违规行为违约金7526.04元；3.责令该卫生院限期整改。目前，损失的医保基金1881.51元已全部追回，违约金7526.04元已全部上缴。
十二、仁和区中坝乡卫生院违规使用医保基金案
2024年3月，攀枝花市医疗保障事务中心、攀枝花市仁和区医疗保障事务中心联合四川省病案质量控制中心攀枝花分中心，组织有关人员开展了2023年按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费病案首页和医保结算清单质量检查。检查发现该卫生院存在高套点数的违规问题，涉及违规使用医保基金738.73元。依据《攀枝花市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数付费监督管理办法（试行）》（攀医保规〔2023〕6号）的规定，仁和区医疗保障事务中心对该卫生院进行了处理：1.责令该卫生院退回违规使用的医保基金738.73元；2.缴纳违规行为违约金2954.92元；3.责令该卫生院限期整改。目前，损失的医保基金738.73元已全部追回，违约金2954.92元已全部上缴。