福州市医保中心根据省厅关于医保付费方式改革的各项规定，结合本地实际，以列入全国医保付费方式改革试点城市为契机，在开展医保付费总额控制、按人头付费、按床日付费的基础上，积极先行开展单病种付费试点，取得了初步成效，主要有以下几点做法。

一、路径清晰合理选择单病种

在病种选择过程中，福州市医保中心结合临床实际运行情况，一般选择临床常见路径清晰、病情比较单一且并发症较少、诊断明确的病种。从医保信息系统中调取近3年符合条件的病种后，经与定点医疗机构、医保专家等多方沟通协商和论证，最终选择白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术、人工全髋关节置换术等25种病种先行开展单病种结算试点，为下一步扩大单病种种数积累经验。

二、科学测算确定定额标准

一是科学测算定额标准。通过医保信息系统调取25个病种近3年共计35000多个病例的就诊人数、医疗费用、医保费用、统筹基金支出等历史数据，以医保费用作为定额标准测算的主要依据，剔除主要治疗非本病种且费用显著偏离均值的病例、含有腹腔镜治疗的手术病例和各个病种中医保费用排名前15%的病例，并将各病例中耗材的医保费用替换成2016年1月1日起新实施的打包支付的医保费用，科学测算出各个病种在不同等级医疗机构单病种付费指标的基本值。同时，结合医疗机构医疗费用的自然增长及卫计委对医疗费用的增幅管控，确定一个合理增长率；最后，将基本值乘以增长率拟定单病种定额标准。

二是结合实际划分档次。综合考量不同等级定点医疗机构就诊人数、服务量、医院自身发展等因素，福州市医保将开展单病种付费的41家医院划分为三个档次，以省立医院为主的6家医院划为第一档；以福州市第一医院为主的17家医院划为第二档；以福州市第六医院为主的18家医院划为第三档；并结合实际将骨科实力较强的原第二档次的福州市第二医院的骨科类的单病种档次调为第一档次。各个病种在不同档次的医疗机构的就诊费用有一定的阶梯性，第一档医院的大部分病种就诊费用明显高于第二、三档，以此确定不同档次医疗机构各个病种的定额标准，第一档的定额标准高于第二、第三档。

三、注重协商追求多方共赢

一是平等协商扩大共识。福州市医保中心组成专门的工作组，深入各定点医疗机构走访调研，广泛征求院方领导、财务人员、一线工作人员和医保办人员的意见和建议，统一思想认识，为开展好付费方式改革奠定良好思想基础。同时，本着相互尊重、平等协商的原则，积极营造良好的谈判氛围，建立透明公开的谈判机制，由谈判来确定单病种付费定额标准。二是注重分析用数据说话。在谈判过程中，坚持用数据说话，将各定点医疗机构的各个病种的总费用、医保费用、基金支付情况提供给相应医疗机构，供定点医疗机构先行评估参考，取得其理解和支持。三是实事求是及时调整指标。单病种指标的确定，不是完全的“一刀切”，个别费用偏离较大的病例，根据其病例严重程度，可不按单病种结算；年度内，根据价格指数、医保基金支付能力、医疗费用支出水平、合理的临床路径等相关政策变化对单病种指标进行及时调整。

四、完善协议管理加强监督

针对单病种付费改革后可能出现的降低服务标准、虚报服务量等行为，福州市医保中心不断完善监督考核指标体系，将次均费用、年人均费用、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、手术率、参保人员满意度等纳入定点服务协议考核指标体系，规范医疗服务行为。同时，通过医疗费用智能审核平台监控、现场稽核、专项稽核等形式，加强医疗服务监管，对违法违规行为进行及时查处，维护参保人员的合法权益。

                                 （福州市医保中心）

省医保中心带队调研医保支付方式改革情况

为进一步了解全省医保支付方式改革情况，特别是按病种付费进展情况，更好推进这项工作，福建省人社厅于7月下旬到8月上旬组织调研组赴全省开展医保支付方式改革专项调研。

7月下旬，省医保中心张勇主任带队的第三调研组赴漳州和龙岩开展了相关工作调研。调研组先后前往漳州市和龙岩市召开三场由当地医保行政及经办部门、定点医疗机构代表参加的座谈会，实地走访了一家县级医院龙海市第一医院。通过座谈和实地走访，调研组听取了两个设区市医保支付方式改革相关工作介绍，查阅了有关文件资料。调研中，调研组详细了解了各地开展医保支付方式改革总体进展，并重点了解了按病种付费工作开展情况，包括：按病付费标准的确定、与定点医疗机构谈判协商情况、谈判过程中遇到的问题及处理情况、按病种付费结算方法、考核办法及考核指标等，调研组还认真听取了参加座谈会代表反映的工作推进过程中存在的困难和问题，以及下一步工作打算。

张勇主任在调研中强调，医保支付方式改革是当前一项重要工作，无论是国家还是省医改工作都将其放在一个重要的位置，按病种付费工作作为省政府“立项挂牌办理”的任务，任务目标和时间进度都有很明确的要求，各级医保部门一定要高度重视。他指出，各级医保部门一是要加快做好付费病种确定和标准测算工作，按今年任务要求与定点医疗机构签订按病种付费补充协议；二是要强化对病种付费工作的日常监管和考核工作，推动按病种付费扎实开展。三是要加强与卫计等部门及医疗机构的沟通与协调，取得他们的配合与支持。通过采取有效措施，确保按病种付费工作顺利开展，控制医药费用不合理增长，切实减轻人民群众看病负担。

（福建省医保中心）

【简讯】

【南平市进一步加强医疗生育保险费征收工作】为确保医疗、生育保险基金应收尽收，足额征缴，南平市医保中心多渠道做好政策宣传并履行告知义务。一是在前期催缴88家医疗保险欠费单位基础上，7月份对医疗保险费连续欠费两个月以上的32家单位再次发函催缴，并将催缴函以挂号信方式邮寄给欠费单位。目前已成功催缴9家，金额近十万元。二是对于未按规定时间申报2016年7月至2017年6月医疗保险缴费基数的企业用人单位，发送短信告知7月20日前务必到南平市医疗保险管理中心办理申报手续，逾期未办理申报的单位，将在次月起暂停单位职工享受统筹基金支付的医疗保险待遇。目前共成功申报1561家，仍有244家单位未申报。