永昌县、金川区人民政府，市政府各部门、单位，中央、省属在金各单位：

《金昌市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

金昌市人民政府办公室

2022年7月12日        

金昌市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则

第一章  总则

第一条  为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（甘政办发〔2021〕111号），结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  建立职工医保门诊共济保障机制，主要是将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，切实减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

第三条  建立职工医保门诊共济保障机制，坚持保障基本，统筹共济，切实维护参保人员权益；坚持平稳过渡，使改革前后待遇顺畅衔接；坚持政策联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换；坚持因地制宜，在国家基本政策框架内，从我市实际出发，积极探索增强职工医保门诊共济保障的有效途径。

第四条  本实施细则适用于金昌市职工医保参保人员（以下简称参保人员）普通门诊医疗费用保障。

第二章  改革个人账户

第五条  改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为改革当年全市基本养老金平均水平的2%，具体为每人每月90元。

第六条  规范个人账户使用范围：

个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第七条  个人账户的本金、利息归个人所有，可以结转和继承。职工跨统筹地区流动时，医疗保险个人账户基金随同转移。

第八条  改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有，按规定结转使用。

第三章  门诊共济保障待遇

第九条  增强门诊共济保障功能。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，增加的统筹基金主要用于建立职工门诊统筹制度，增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。

第十条  在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，结合我市基金运行情况，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。

第十一条  一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内医疗费用，累计超过200元（含200元）的部分，纳入统筹基金支付范围，在职人员报销比例为：一级及以下医疗机构65%，二级医疗机构60%，三级医疗机构55%；退休人员报销比例较在职人员提高5个百分点。

职工门诊政策范围内医疗费用每人每年限额2500元。在职人员统筹基金最高支付限额1495元，退休人员统筹基金最高支付限额1610元。

第十二条  在定点医疗机构门诊就医，门诊医疗费用通过医疗保障信息平台直接结算。就医地如果未开通异地就医门诊直接结算，在当地定点医疗机构发生的门诊费用由参保人员全额垫付，并及时向参保地经办机构按规定申请报销。在非医保定点医疗机构发生的门诊医疗费用不予报销。

第四章  管理与监督

第十三条  完善定点医疗机构协议管理，将门诊医疗服务纳入协议管理内容，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理，普通门诊定点医疗机构原则上应以基层医疗机构为主，引导参保人员在基层就医首诊。

第十四条  门诊医疗费用支付范围应符合国家有关基本医疗保险药品、医用耗材、诊疗项目目录管理的规定。

第十五条  将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，可持外配处方在定点零售药店结算和配药。相关条件具备后，可将符合条件的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围。

第十六条  加大药品集中带量采购力度，医疗机构应优先使用中选药品。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

第十七条  严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。

第十八条  强化对定点医疗机构医疗行为和医疗费用的监管，建立门诊共济保障和个人账户使用全流程动态管理机制，健全医疗服务监控、分析和考核体系，加强身份认定、处方管理、费用结算等环节的审核，严厉打击冒名顶替、虚假处方、“挂床”住院、诱导住院等各类套取医保基金的欺诈骗保行为。

第五章  附则

第十九条  根据国家或者省上政策调整意见、经济社会发展和基金运行情况，职工门诊统筹基金支付比例、政策范围内统筹基金最高支付限额，由市医疗保障局商市财政局适时调整。

第二十条  本实施细则由金昌市人民政府负责解释。

第二十一条  本实施细则自2023年1月1日起施行，统一登记号为：JCSZF〔2022〕5号，有效期五年。原有文件中与本实施细则不一致的，按本实施细则执行。