各县（市、区）人力资源和社会保障局、财政局、卫生和计划生育局、发展和改革局、食品药品监督管理局、社会保险基金管理局，高要区发展改革和物价局，肇庆高新区劳动和社会保障局、财政局、社会工作局、发展规划和国土资源局、食品药品监督管理局、社会保险基金管理局，市社会保险基金管理局，各定点医疗机构、零售药店：
现将《肇庆市基本医疗保险药品目录诊疗项目及医疗服务设施标准管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。各单位在贯彻执行中遇到问题，可径向市人力资源和社会保障局反映。
肇庆市人力资源和社会保障局 肇庆市财政局
肇庆市卫生和计划生育局 肇庆市发展和改革局
肇庆市食品药品监督管理局
2018年6月29日
肇庆市基本医疗保险药品目录诊疗项目及医疗服务设施标准管理办法
第一章总则
第一条根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，以及国家和省有关政策规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市基本医疗保险（含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）基金支付参保人在定点医药机构发生的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施费用适用本办法，但跨省异地就医人员直接结算的医疗费用原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定。
第三条基本医疗保险诊疗目录、诊疗项目及医疗服务设施标准管理实行全市统一政策，坚持基本医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余原则，支付范围和标准需结合本市经济社会发展水平确定。
第四条基本医疗保险药品目录主要执行国家和省公布的药品目录，本市仅负责安全有效的市内医疗机构制剂（医院制剂）纳入及其他省规定可由市级纳入的药品。
基本医疗保险诊疗项目是指纳入基本医疗保险基金支付范围的各种医疗劳务技术和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。纳入基本医疗保险诊疗项目需符合临床必需、安全有效、费用适宜等条件。基本医疗保险诊疗项目支付标准分为全部费用纳入支付范围及部分费用纳入支付范围。
基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
第五条基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准可根据基本医疗保险基金可承受能力、待遇项目、临床路径管理等因素，细分为住院、特定病种门诊、普通门诊等目录，具体目录由市人力资源社会保障部门会同有关部门制定相应待遇政策时进一步明确。
第六条市人力资源社会保障部门负责牵头制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准管理相关政策，财政、发展改革、卫生计生、食品药品等部门各司其职，共同做好相关管理工作。各级社会保险经办机构负责基本医疗保险治疗目录、诊疗目录和医疗服务设施费用审核、结算、监管等方面工作，不断完善与定点医药机构的协议管理。
第二章药品目录管理
第七条国家和省基本医疗保险药品目录、普通门诊药品目录等目录，由市人力资源社会保障部门按规定组织实施。基本医疗保险药品目录的药品分为：甲类、乙类。除国家和省明确为甲类药品外，其他纳入基本医疗保险药品目录的药品（含本市按规定权限纳入的药品），全部列为乙类。基本医疗保险药品目录以外的药品为自费类。
第八条医疗机构制剂（医院制剂）纳入基本医疗保险药品目录，由市人力资源社会保障部门负责。定点医疗机构提出医疗机构制剂（医院制剂）纳入基本医疗保险药品目录申请，由市人力资源社会保障部门根据相关专家意见建议直接向社会公布结果。
第九条甲类药品100%、乙类药品95%的费用纳入基本医疗保险支付范围，乙类药品费用的5%及自费类药品费用全部由参保人个人自付。
第十条定点医疗机构应根据病情合理用药，遵守基本医疗保险药品目录的适应症限定范围，超限定范围或（和）无适应症用药，基本医疗保险基金不予支付。定点医疗机构应通过门户网站、自助终端等方式，为参保人提供快捷方便的基本医疗保险药品目录查询服务。
第十一条参保人到定点零售药店使用基本医疗保险基金购买药品时，定点零售药店应按规定出售基本医疗保险药品目录范围内的药品，并提供必要的药师咨询服务。
第三章诊疗目录管理
第十二条本市基本医疗保险诊疗项目范围主要采取准入法、谈判机制等方式确定。国家和省规定的基本医疗保险诊疗项目直接纳入本市基本医疗保险诊疗目录范围，新增诊疗项目及市场定价诊疗项目主要通过谈判机制纳入本市基本医疗保险诊疗目录范围。
第十三条对一些非基本医疗范围、非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目，按规定列入基本医疗保险基金不予支付范围，具体详见《肇庆市基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目范围》（附件）。
第十四条对一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目，由参保人先自付一定比例后，再按规定纳入在基本医疗保险基金支付范围。
（一）医疗检查及检验项目类
单价超过300元（含）以上的检查、检验类项目，个人自付10%。
（二）治疗项目类
单价超过1000元（含）以上的治疗项目，个人自付10%。
（三）医用材料类
单价1000元（含）-10000元的医用材料个人自付30%，单价10000元（含）以上的医用材料个人自付50%。
（四）临床用血类
全血、手工分红细胞悬液、滤除白细胞的红细胞悬液、手工洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩红细胞、手工分浓缩血小板、机采血小板、机采少白细胞血小板、机采粒细胞（含高分子羟乙基淀粉）、浓缩白细胞、冷沉淀凝血因子、新鲜冰冻血浆、冰冻血浆、Rh阴性全血、Rh阴性红细胞悬液、Rh阴性冰冻红细胞、机器洗涤红细胞技术（含耗材管理等）个人自付5%。
（五）其他项目
除上述（一）、（二）、（三）、（四）以外的诊疗项目，如需参保人先行自付的，由市人力资源社会保障部门另行规定。
第十五条除本办法第十四条规定需参保人个人自付的诊疗项目外，其他基本医疗保险诊疗项目费用原则上全部纳入医保支付范围。基本医疗保险诊疗项目中价格昂贵的检查、治疗项目和医用材料可设最高支付限额，对超过最高支付限额以外的费用由参保人自付。设定基本医疗保险诊疗项目的最高支付限额主要根据基本医疗保险基金可承受能力、临床必要性、市场供应情况等因素综合确定，原则上以市场平均价格为参考标准，不区分国内外品牌。
第十六条基本医疗保险诊疗项目价格标准统一执行各级价格主管部门公布的基本医疗服务项目价格及通过谈判机制确定价格，具体费用结算规程由市级社会保险经办机构在基本医疗保险服务协议中明确。
第十七条定点医疗机构须加强医疗服务管理，充分告知参保人使用到的本市基本医疗保险诊疗项目的价格、支付标准等内容，特别是价格昂贵的诊疗项目；督促医务人员要按照临床诊疗规定开展医疗服务，严格把握适应症，合理检查，按照规定标准收费。
第四章医疗服务设施管理
第十八条基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院及门（急）诊留观床位费。对已包含在床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
第十九基本医疗保险床位费支付标准分以下三类：
（一）普通住院床位费标准原则上以三人房为参照标准，具体支付标准为：每天35元/床；
（二）无菌隔离及危重病人抢救的住院床位费标准（如监护病房、复苏病房、ICU、CCU、层流病房、器官移植病房等）按当地价格主管部门规定价格支付；
（三）门（急）诊留观床位费标准不得高于普通住院床位费标准，具体支付标准为：每天12元/床。
第二十条基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施范围：
（一）就（转）诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费；
（二）空调费和取暖费（但按规定列入床位费统一收取的除外）、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤气费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费；
（三）陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费；
（四）膳食费（含营养餐、药膳）；
（五）书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用；
（六）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等）。
第二十一条参保人员住院或门（急）诊留观期间的实际床位费低于基本医疗保险规定床位费支付标准的，以实际床位费纳入基本医疗保险基金支付范围；高于基本医疗保险床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。
第二十二条定点医疗机构开设的特需病房，不属基本医疗支付标准范围。其床位费用，按基本医疗保险普通住院床位费标准支付，超过基本医疗保险住院床位费标准部分，由参保人自付。
参保人自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位或由于床位紧张及其它原因，必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征求参保人员或家属的同意。
第二十三条定点医疗机构要公开床位费收费标准和基本医疗保险普通住院病房床位费支付标准，及床位费包括具体项目。在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位费标准告知参保人员或家属。
第五章附则
第二十四条本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的支付范围及标准的调整，由市人力资源社会保障部门会同发展改革、财政、卫生计生等部门根据国家和省有关规定，结合本市基本医疗保险基金收支情况、经济社会发展水平等因素适时调整，或由市级社会保险经办机构按规定通过谈判机制调整。
第二十五条本办法由肇庆市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十六条本办法从2018年8月1日起开始实施。原《关于印发肇庆市市直单位城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准暂行办法的通知》（肇社保〔2000〕10号）、《关于确定市直单位基本医疗保险住院床位费支付标准的通知》（肇社保函〔2001〕4号）、《关于调整市直单位基本医疗保险住院床位费支付标准的通知》（肇劳社〔2003〕60号）、《关于调整基本医疗保险个人自付比例及完善医用材料管理办法的通知》（肇劳社〔2003〕175号）、《关于机器辅助排痰等新增医疗服务项目纳入我市基本医疗保险诊疗项目范围的通知》（肇劳社函〔2008〕86号）、《关于我市基层医疗卫生机构门诊一般诊疗费项目暂行结算办法的通知》（肇人社发〔2012〕172号）、《关于明确肇庆市基本医疗保险药品目录有关事项的通知》（肇人社函〔2015〕142号）同时废止。之前其他规定与本办法不一致的，按本办法规定执行。
附件：肇庆市基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目范围
附件
肇庆市基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目范围
一、服务项目类
（一）院外会诊费、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等。
（二）出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等）。
二、非疾病治疗项目类
（一）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如重睑术、隆乳术、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙（种植牙）、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。
（二）各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。
（三）各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用。
（四）出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗项目（含药品）费用。
（五）各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）。
（六）各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）。
（七）属保健性的全身按摩费用。
（八）各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。
三、诊疗设备及医用材料类
（一）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用。
（二）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
（三）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用）。
（四）非临床必须的患者自主选择性医用材料，如镇痛泵、皮肤钉、纽扣线、胶原蛋白线、钛镍线、钉匣、切割器、一次性穿刺器、腹膜牵引器、可吸收缝线等。
（五）省、市价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
四、治疗项目类
（一）各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。
（二）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓（干细胞）移植外的其他器官或组织移植。
（三）近视眼矫形术。
（四）气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗等治疗项目。
五、其他
（一）各种不育（孕）症（人工受孕）、性功能障碍的诊疗项目、鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用。
（二）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。
（三）住院期间加收的其它各类别保险费（如：安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费）、各种滞纳金等。
（四）由于交通事故（属于他方责任）、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用。
（五）未经过谈判机制纳入的新增诊疗项目、市场定价诊疗项目等项目。