为顺利推进我市DIP改革，市医疗保障局就《九江市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算试行办法（征求意见稿）》向社会公开征求了第一轮意见，并根据反馈意见予以进一步修订，现再次向社会各界公开征求意见，欢迎有关单位和个人提出修改意见，并请于7月10日下班前将有关意见反馈至市医疗保障局。

联系人:九江市医疗保障局 朱云鹏，联系电话:8588550、19979276596，邮箱: jjybdyk@163.com。

附件：1.《九江市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算试行办法（第二版征求意见稿）》

2.《修改意见反馈表》

九江市深化医疗保障制度改革领导小组办公室

2023年7月4日

附件1

九江市基本医疗保险区域点数法总额预算和

按病种分值付费(DIP)结算试行办法

（第二版征求意见稿）

根据《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号）、《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》(医保办发〔2021〕27号)、《江西省医疗保障局关于印发〈江西省推进DRG/DIP支付方式改革三年行动计划〉的通知》（赣医保发〔2021〕22号）、九江市深化医保改革领导小组《关于印发〈九江市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费改革工作方案〉的通知》（九医保改〔2022〕2号）等文件要求，结合九江实际，制定本办法。

第一章 ?总??则

第一条 DIP定义。本办法所称DIP，是指在全市基本医疗保险统筹基金（不含个人账户，下同）总额预算下，根据年度统筹基金支付住院病例的总额、支付比例及定点医疗机构的住院病例总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对定点医疗机构住院病例实行标准化支付，形成以DIP为主，按单病种支付、按床日支付、按项目支付等为辅的多元复合式基本医疗保险支付体系。

第二条 基本原则。医保经办机构按照“预算管理、总额控制、病种赋值、月度预结、年度清算”原则，与定点医疗机构以DIP方式为主结算住院费用，建立“结余留用，合理超支分担”机制，发挥医保支付激励约束作用，提高医疗服务质量，提升医保基金使用效率。

第三条 适用范围。本办法适用于九江各地医保经办机构与所辖定点医疗机构（含紧密型医共体内各定点医疗机构）结算基本医疗保险支付九江本地参保人员住院病例的费用。下列费用不适用本办法：

(一)省内、省外的异地参保人员住院费用不纳入DIP，按照异地就医有关规定结算。

(二)按照职工和居民的医疗保障政策（基本医疗保险、大病保险、医疗救助和医疗补助等）规定，应由大病保险、医疗救助和医疗补助等支付及应由个人负担的住院费用不纳入DIP，由相应基金或本人与定点医疗机构按有关规定直接结算。

(三)重大疾病免费救治、专项救治等按单病种付费的，精神类病种等按床日付费的住院费用不纳入DIP，按有关规定结算。

(四)“双通道”药品费用不纳入DIP，按有关规定结算。

(五)普通门诊、门诊统筹、门诊特殊慢性病、门诊放化疗等非住院费用不纳入DIP，按有关规定结算。

(六)离休人员住院费用不纳入DIP，按有关规定结算。

第二章 ?总额预算管理

第四条 年度统筹基金支出预算。医保经办机构按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以保障参保人员基本医疗需求为前提，以上年度统筹基金实际支出为基础，综合考虑有关因素，分别编制职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的年度统筹基金支出预算方案，合理确定年度统筹基金支出预算总额、年度DIP支出预算总额等。

(一)年度统筹基金支出预算，需综合考虑下列因素：

1.上年度统筹基金支出；

2.上年度末统筹基金历年结余；

3.本年度统筹基金收入；

4.参保人群变动；

5.待遇标准等医保政策调整；

6.符合区域卫生规划的医疗卫生发展情况；

7.参保人员就医需求、物价水平等变动情况；

8.重大公共卫生事件、自然灾害等情况；

9.其他影响支出的情况。

(二)年度统筹基金支出预算，应满足下列基本构成：

1.基金结余情况：上年度统筹基金当期结余、上年度末统筹基金历年结余；

2.基金收入情况：上年度统筹基金收入、本年度统筹基金收入；

3.基金支出情况：上年度统筹基金支出、本年度统筹基金支出。至少应包括以下明细：

⑴门诊费用支出；

⑵“双通道”药品费支出；

⑶外购药品耗材或外检等报销支出；

⑷大病保险费支出；

⑸生育津贴支出；

⑹本地和异地的住院费用支出（按单病种付费支出、按床日付费支出、按项目付费支出、按DIP支出等）；

⑺其他按规定由统筹基金支付的支出。

(三)年度统筹基金支出预算，应符合下列要求：

1.上年度末统筹基金历年结余应保持在满足当期支付6-9个月的水平。当上年度末统筹基金历年结余低于当期支付6个月水平时，应及时建立提取风险金制度，提高基金风险防控能力。

2.本年度统筹基金支出同比增长应保持在10%以内，且不应超出本年度统筹基金收入。遇有特殊情况，当本年度统筹基金支出预算需超出本年度收入预算时，应按规定申请使用基金历年结余。

第五条 设立市级年度调节金。职工和居民基本医疗保险分别按年度统筹基金支出预算总额的5%设立市级年度调节金，主要用于DIP年度清算时合理超支分担以及国家谈判药品、集采药品耗材等政策落地的激励支出。

第六条 年度DIP支出预算。在基本医疗保险年度统筹基金支出预算基础上，分别确定职工和居民基本医疗保险的年度DIP支出预算总额。

(一)年度本地住院费用支出预算总额。

年度本地住院费用支出预算总额=年度统筹基金支出预算总额－市级年度调节金－门诊费用预算支出－双通道药品费预算支出－外购药品耗材或外检等报销预算支出－大病保险费预算支出－生育津贴预算支出－异地住院费用预算支出－其他按规定由统筹基金支付的预算支出。

(二)年度DIP支出预算总额。

本地住院费用中除按单病种付费、按床日付费等结算的不纳入DIP支出预算，其他住院病例纳入DIP支出预算。

1.年度DIP支出预算总额=年度本地住院费用支出预算总额－年度本地住院费用中不纳入DIP的支出预算总额（按单病种付费支出预算+按床日付费等支出预算）。

2.月度DIP支出预算总额=年度DIP支出预算总额/12。

第七条 支出预算调整。年度内因重大政策调整、突发事件、自然灾害或其他不可抗力等特殊情形发生需要调整年度统筹基金支出预算总额的，根据实际情况调整。

第三章??DIP病种及分值

第八条 DIP病种目录库。以全市住院定点医疗机构前三年（2020-2022年）住院病例医疗数据为样本数据，以ICD-10（医保版)和ICD-9-CM3 (医保版)为参数，对照国家医疗保障DIP技术规范和病种目录库（1.0版），进行编码映射转换，聚类“疾病诊断+治疗方式”共性特征，收敛客观病种分组，与定点医疗机构及医疗专家充分论证，确定九江本地化病种目录库，包括主索引、一级目录、二级目录、三级目录。其中：

入组15例以上且在国家病种目录库（1.0版）之内的病种作为国家核心病种；入组15例以上但不在国家病种目录库（1.0版）之内的病种作为地方核心病种；入组在15例以下的病种聚类收敛为综合病种；为引导分级诊疗，促进基层医疗机构发展，选取部分病种作为基层病种；为支持中医发展，根据中医特点建立中医特色病种。

第九条 辅助目录。在主目录病种分组共性特征基础上，建立反映疾病严重程度分型和年龄为个性特征的辅助目录,与主目录关联，对其中对应分级目录的分值进行校正。

逐步健全完善CCI指数、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种等反映个性特异变化的辅助目录应用体系，对受影响的疾病组合进行细化分型，通过分型校正病种目录，通过分型权重系数校正所对应病种的分值。

第十条 病种分值。综合历史疾病及费用发展趋势，基于前三年历史医疗数据，按1:2:7比例加权测算病种分值。

某病种分值（RWi）=该病种出院病例平均住院费用（mi）/全部出院病例平均住院费用（M）×1000。

第十一条 DIP病种及分值调整。DIP病种目录库及分值按年度动态调整，在一个自然年度内保持稳定。各年度的DIP病种目录库及分值，由市级医保经办机构牵头成立由医保经办机构、定点医疗机构组成的本地专家组，对病种分组及分值提出调整意见，报医疗保障行政部门审核后发文执行。

第四章 ?异常病例分值调校

第十二条 费用超低病例。费用超低病例是指住院费用低于同级别定点医疗机构该病种例均费用0.5倍以下的病例。对该病例分值采取调校系数进行校正。

费用超低病例分值=（该病例医疗总费用/同级别定点医疗机构该病种例均费用）×该病种分值

第十三条 费用超高病例。费用超高病例是指住院费用超过同级别定点医疗机构该病种例均费用2 倍以上的病例。对该病例分值采取调校系数进行校正。

费用超高病例分值=[（该病例医疗总费用/同级别定点医疗机构该病种例均费用－2）+1] ×该病种分值。

第十四条 特殊病例单议。特殊病例是指住院费用超过同级别定点医疗机构该病种例均费用5倍（含）以上的极端异常病例。对特殊病例实行特殊病例单议，由医保部门组织医疗专家评审，评审通过后重新确定分值。

评审通过的特殊病例分值=该病例医疗总费用/全院出院病例例均费用。

第五章??医疗机构系数

第十五条 医疗机构系数。为体现不同医疗机构之间医疗服务水平、医疗资源消耗程度差异性，而设定的反映不同医疗机构收治患者消耗综合医疗资源的权重关系。

(一) 医疗机构系数由医疗机构的基本系数和校正系数构成。医疗机构系数=基本系数×校正系数。

1.基本系数：按照医院分级管理标准，分为8个等级。

2.校正系数：根据定点医疗机构住院费用同比增长的合理性、实际发生住院费用与DIP结算的支付差、病种组合指数（CMI）等因素综合分析确定，另行发文执行。

(二)为引导分级诊疗，促进基层医疗机构发展，基层病种不受上述医疗机构系数调节，统一基层病种调节系数为0.8。

第六章 ?DIP病种支付标准

第十六条 DIP分值点值。根据DIP支出预算总额及病种分值，确定各阶段的分值点值。

月度（年度）DIP分值点值=月度（年度）DIP支出预算总额－月度（年度）按项目付费支出总额+月度（年度）∑[定点医疗机构DIP病种实际发生的个人负担费用+大病保险支付费用+公务员医疗补助支付费用+医疗救助支付费用+其他资金支付费用]?/（月度（年度）∑[定点医疗机构DIP病种分值×对应病种病例数]×医疗机构系数）。

第十七条 DIP病种支付标准。月度（年度）DIP病种支付标准=该病种分值×月度（年度）DIP分值点值。

第七章??费用结算

第十八条 结算规则。医保经办机构与定点医疗机构遵循“预拨周转、月度预结、年度清算”规则，分别结算职工和居民基本医疗保险统筹费用。市级医保经办机构应根据DIP特点，制定具体的结算经办规程，进一步优化结算流程。

第十九条 预拨周转。年初，以上年度实际支付定点医疗机构基本医疗保险统筹基金月平均数的90%为标准，预拨一个月量用于定点医疗机构资金周转，在年终时一并清算。

第二十条 月度预结。定点医疗机构应按规定完成所有住院病例数据的审核工作，并在每月15日前向医保经办机构上传上一月的结算数据，医保经办机构应在次月底前完成预结。

(一)月度预结费用。

1.月度DIP结算费用。入组DIP的住院病例按DIP病种支付标准结算，当定点医疗机构月度DIP结算费用≤0，则按0计算。

月度DIP结算费用=∑（月度DIP病种支付标准×对应病种例数）－月度∑[定点医疗机构DIP病种实际发生的个人负担费用+大病保险支付费用+公务员医疗补助支付费用+医疗救助支付费用等]。

2.当月度DIP病种实际发生统筹费用小于或等于月度DIP结算费用85%时，按实际发生统筹费用据实结算；当月度DIP病种实际发生统筹费用处于月度DIP结算费用85%-100%之间，以及大于月度DIP结算费用100%时，按月度DIP结算费用结算。

（二）月度按项目结算费用。不能入组DIP按项目付费的住院病例，按有关规定据实结算。

（三）月度按其他方式结算费用。按单病种（或按床日）等付费的住院病例，按相应规定结算。

上述按DIP、按项目及按其他方式的月度结算费用，在扣除“∑监管考核扣减费用”后的部分为该定点医疗机构的月度预结费用。

第二十一条?服务质量保证金。医保经办机构按月度预结费用的95%拨付给定点医疗机构，剩余5%部分作为服务质量保证金在年终时一并清算。

第二十二条 年终清算。医保经办机构与定点医疗机构应在次年3月底前完成上年度住院病例的清算工作。

(一)年度DIP结算费用。入组DIP的住院病例按DIP病种支付标准结算，当定点医疗机构年度DIP结算费用≤0，则按 0 计算。

1.年度DIP结算费用=∑（年度DIP病种支付标准×对应病种例数）－年度∑[定点医疗机构DIP病种实际发生的个人负担费用+大病保险支付费用+公务员医疗补助支付费用+医疗救助支付费用等]。

2.落实“结余留用，合理超支分担”，按以下方式进一步核定年度DIP结算费用。

⑴当年度DIP病种实际发生统筹费用小于或等于年度DIP结算费用85%时，按实际发生统筹费用据实结算。

⑵当年度DIP病种实际发生统筹费用处于年度DIP结算费用85%-100%之间时，按年度DIP结算费用结算，结余留用。

⑶当年度DIP病种实际发生统筹费用大于年度DIP结算费用100%时，根据市级调节金总额、超支费用总额、超支比例等因素，另行确定超支补偿方案，分担合理超支费用。

(二)年度按项目结算费用。不能入组DIP按项目付费的住院病例，按有关规定据实结算。

(三)年度按其他方式结算费用。按单病种（或按床日）等付费的住院病例，按相应规定结算。

上述按DIP、按项目及按其他方式的年度结算费用，在扣除“年初预拨周转费用”“∑月度预结拨付费用”和“∑监管考核扣减费用”后的部分为该定点医疗机构的年度清算费用。

第八章??监管考核

第二十三条 监管考核主体。医保部门为监管考核主体，负责本地区定点医疗机构DIP运行监督。医保经办机构根据监管考核办法对各定点医疗机构的住院病案进行阶段性审核，DIP运行情况进行阶段考核评估，并与定点医疗机构住院费用结算拨付挂钩。

具体监管考核办法由市医疗保障局会同有关部门另行制定印发。

第二十四条 监管考核指标体系。监管考核指标主要包括：组织管理和制度建设、基线调查、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度。

(一)组织管理和制度建设：加强定点医疗机构和医保经办机构合作，定点医疗机构应有相应管理制度建设，主要包括：病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度等配套措施，保障DIP有效运行。

(二)基线调查：基于九江DIP基本情况、医保基金使用情况、定点医疗机构医疗行为情况及患者就医负担情况的本地数据，结合DIP监管考核体系，建立对改革效果评估及影响分析体系。

(三)医保结算清单质量：从医保结算清算的上传率、完整性、主要诊断选择合理性及医疗费用结算准确率等方面对医保结算清单质量进行评价。

(四)医疗服务能力：通过对收治病例病种分值（RW）、住院服务量、DIP辅助目录中疾病严重程度等指标考核，评估实施 DIP的医疗机构服务能力。

(五)医疗行为和医疗质量：利用DIP中二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险评估等指标客观反映医疗机构医疗行为与质量，实现医保智能监管。

(六)费用控制：从药品分值、耗材分值、门诊住院费用比例、实际补偿比例和自费项目费用比例等指标，考核实施DIP后定点医疗机构是否减少不合理用药和检查，主动优化费用结构，符合经济发展水平、医院定位及技术的发展趋势。

(七)保护患者合理需求：动态跟踪每个病种接收和转院情况，结合高资源消耗病种、严重程度较高病种的专项分析，加强对医疗机构推诿患者、抑制需求情况的识别。调查患者对医疗行为和医疗质量的满意度，考核DIP改革后定点医疗机构是否存在因医疗行为调整发生对患者满意度的影响。

第二十五条 监管考核方法及周期。监管考核以客观资料分析、查阅、复核、随访为主，把日常考核与定期考核有机结合。日常考核以医保经办机构平时工作中收集的违规记录为主；定期考核由医保经办机构组织人员全面实施考核。

DIP运行初期，应每月抽取定点医疗机构不少于10%的病历进行考核，待运行稳定后，根据情况实行季度考核或年度考核。

第二十六条 监管考核兑现和激励。坚持“考核和付费”相结合，建立监管结果与月度预结、年度清算挂钩机制，对于考核不达标的按一定比例扣除服务质量保证金。

定点医疗机构内部应根据DIP结果制定相应绩效分配办法，建立有效激励机制，保障DIP改革正常运行。

第二十七条 常规监测与评价。基于监管考核指标体系，形成可视化工具，提高直观性，增强政府、医保和医院的洞察发现能力，科学决策能力以及问题反应效率，提升管理的针对性、及时性与可及性，降低管理成本，驱动医药卫生治理方式变革。

(一)常规监测。

医保经办机构和定点医疗机构应对DIP的运行效果，以月为单位进行常规监测。主要包括：

1.医保结算清单质量和日常诊疗行为监测，包括医保结算清单填写的完整性、主要诊断选择的正确性和诊疗行为的规范性等；

2.付费标准合理性监测，依据 DIP 标准，在对个案进行自动化匹配的基础上，形成对付费标准和实际住院费用的构成与偏离程度、不同诊治难易程度的病种结余情况的分析等，建立对费用结构、资源消耗的横向对比机制，对医疗机构费用偏离的干预机制，对偏差病历的发现机制；

3.住院常规运行指标的监测，如：医疗机构平均住院天数、次均费用、药品费用、收支情况等信息。

(二)周期性评价。

在常规监测基础上，每半年或一年比照基线调查数据对DIP改革效果进行周期性评价，从医保住院医药费用整体情况、资源使用的效率、医疗行为的改变、医疗质量的保证和参保患者的满意度等不同维度进行综合评价，客观、全面和真实的反映支付方式改革的整体效果。

第二十八条 初始运行监管。为保障DIP改革顺利推进，在DIP监管考核办法印发及智能监管系统建立之前的初始运行阶段，按以下办法加强医保结算清单、DIP入组率等管理。

(一)医保结算清单管理。

定点医疗机构应加强病案质量管理，及时规范上传医保结算清单。医保经办机构应加强医保结算清单审核，对未上传、无效上传医保结算清单的住院病例不予结算；对上传率低于90%的定点医疗机构限期整改，连续3个月低于90%的约谈院领导，连续6个月低于90%的暂停月度预结直至整改到位。

(二)DIP入组率管理。

2023年6月底至12月底，为DIP实际付费的初始运行阶段，为保障改革全面平稳推进，突出以三级医疗机构为重点，同时兼顾二级医疗机构，带动一级医疗机构，分层分级规范，逐步实现全覆盖。全市除按单病种、按床日付费等之外的住院病例，2023年、2024和2025年的DIP入组率应达到要求：三级定点医疗机构分别为90%、95%和100%；二级定点医疗机构分别为75%、90%和100%；一级定点医疗机构分别为50%、75%和100%。

未达到要求的予以监管考核费用扣减，扣减标准为每降低1个百分点，在月度预结和年度清算时扣减月度（年度）结算费用0.1%。

(三)违规行为监管。医保部门应加强违规医疗行为监管，对编码高套、编码低套、二次入院、低标入院、超长住院等查实的违规病例及其他欺诈骗保行为，予以监管考核费用扣减，扣减标准为违规病例结算费用及欺诈骗保金额，并按照基金使用监管条例等规定实施相应处罚。

(四)服务质量管理。定点医疗机构应遵循合理诊疗、合理检查、合理用药原则，优先选用医保政策范围内的药品、耗材和诊疗服务项目，降低个人自费，减轻患者负担。

1.特需病房费、特需专家点名费等非治疗必需的费用，应告知患者（或其家属）知情同意，不得纳入住院费用结算；

2.个人自费的高价药品、高值耗材和特殊诊疗，住院期间在定点医疗机构内配备使用的，应告知患者（或其家属）知情同意并纳入住院费用结算；

3.医保报销的药品、耗材和诊疗项目，住院期间开具处方让患者到门诊自费购买、治疗或外购、外检后回医保经办机构报销的，其报销费用在年度清算时纳入服务质量考核，与服务年度服务质量保证金返还相挂钩。

第九章 ?附??则

第二十八条 本办法由九江市医疗保障局负责解释，在实施过程中，根据实际情况可对以上条款适当调整。

第二十九条?本办法自2023年6月30日起试行。

序号	具体条款	原文内容	建议修改后内容	修改理由	修改的政策依据