各县市人民政府，州直有关单位：
为贯彻落实《省人民政府办公厅关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》（鄂政办发〔2018〕24号）精神，进一步完善我州农村贫困人口基本医疗有保障有关政策，确保农村贫困人口住院医疗费用个人实际报销比例提高到90%左右，大病、特殊慢性门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80%左右，年度个人实际负担医疗费用控制在5000元以内。现就有关政策通知如下。
一、关于农村贫困人口基本医保政策
（一）落实农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴政策。农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分同级财政的补贴标准,继续按《关于认真做好2018年度城乡居民医保参保缴费工作的通知》（恩施州人社发〔2017〕25号）规定执行,确保农村贫困人口全部纳入保障范围。
（二）调整农村贫困人口县域内住院起付标准和报销比例。农村贫困人口县域内一、二、三级定点医疗机构住院治疗起付标准分别为100元、300元、500元。在县域内一级、二级、三级定点医疗机构住院治疗的，基本医保（不含大病保险）政策范围内报销比例分别为90%、80%、70%。
二、关于农村贫困人口大病保险政策
农村贫困人口大病保险起付标准降至5000元，一个保险年度内，多次住院只扣除一次大病保险起付标准金额。符合大病保险保障范围的个人负担累计金额在起付标准以上至3万元（含）以下部分，报销60%；3万元以上至10万元（含）以下部分报销70%；10万元以上部分报销80%；大病保险年度最高支付限额为50万元。
三、关于农村贫困人口医疗救助政策
农村贫困人口医疗救助政策按《恩施土家族苗族自治州医疗救助实施办法》（恩施州政规〔2016〕4号）规定执行。
四、关于农村贫困人口兜底保障政策
（一）建立农村贫困人口补充医疗保险制度。按照“以支定收、收支平衡、兜底保障”的原则，由各县市科学测算并合理确定农村贫困人口补充医疗保险筹资标准，所需资金由州县两级财政按原定办法筹集。
（二）明确农村贫困人口补充医疗保险承办机构。补充医疗保险由医疗保险经办机构或商业保险公司承办，各县市人民政府按照“安全经济、便捷高效”原则自行确定。
（三）控制农村贫困人口政策范围外医疗费用。农村贫困人口住院治疗，鄂政办发〔2018〕24号文件规定比例内的个人负担的政策范围外医疗费用，个人分担10%，补充医疗保险分担90%；规定比例内的政策范围外门诊重症医疗费用，个人分担20%，补充医疗保险分担80%。在本州内医保定点医疗机构住院，超出规定比例的政策范围外医疗费用由医疗机构承担；在州外医疗机构住院的，超出规定比例的政策范围外医疗费用由参保患者个人负担。
（四）明确农村贫困人口住院兜底保障政策。农村贫困人口在县域内定点医疗机构就诊享受“四位一体”医疗保障待遇。农村贫困人口患病（含住院分娩和无他方责任的外伤）按分级诊疗制度规定到县域外定点医疗机构就诊发生的住院医疗费用，经基本医保、大病保险按现行城乡居民医保政策予以报销和医疗救助后，政策范围内医疗费用由补充医疗保险予以兜底保障，确保政策范围内报销比例提高到90%，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。农村贫困人口因务工、就学等原因在身份认定地外参保的，其医疗费用经相关地区和部门补偿后，未达到农村贫困人口待遇水平的，由身份认定地补充医疗保险给予再次补偿，确保政策范围内报销比例提高到90%，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。
（五）严格农村贫困人口兜底保障政策执行时限。2014年以来扶贫部门认定的全部农村贫困人口（包括已脱贫人口、标记未脱贫人口、新增贫困人口），享受参保补贴和“四位一体”医疗保障待遇至2020年底。动态调整新增的农村贫困人口，当年度基本医保、大病保险、医疗救助按现行城乡居民基本医疗保险、医疗救助政策执行，应享受的“四位一体”医疗保障待遇由补充医疗保险给予一次性补偿。对因病致贫调整新增的农村贫困人口，其进贫上年度及当年进贫前已纳入医保报销的医疗费用按“四位一体”医疗保障待遇标准补齐差额，并纳入补充保险给予二次补偿。
五、关于农村贫困人口慢性病门诊保障政策
（一）农村贫困人口患糖尿病、再生障碍性贫血、高血压（极高危）、慢性重型肝炎抗病毒治疗、类风湿性关节炎、慢性肾脏病（CKD3期以上）、地中海贫血、原发性血小板减少紫癜、慢性阻塞性肺疾病、心脏病（心功能二级以上）、强直性脊柱炎、系统性硬化症、慢性骨髓炎、脑瘫康复性治疗、重性精神病、重症肌无力等特殊慢性病经评定达到规定的慢性病门诊定额补偿待遇准入标准的，每年给予门诊定额补偿2500元（基本医疗保险补偿1500元，补充保险补偿1000元）。
（二）农村贫困人口患帕金森氏病、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、肝硬化（失代偿期）、脑血管意外恢复期（伴明显功能障碍）等特殊慢性病经评定达到规定的慢性病门诊定额补偿待遇准入标准的，每年给予门诊定额补偿3000元（基本医疗保险补偿2000元，补充保险补偿1000元）。
（三）农村贫困人口患肺结核经评定达到规定的慢性病门诊定额补偿待遇准入标准的，每年给予门诊定额补偿1600元（基本医疗保险补偿600元，补充保险补偿1000元）。
（四）农村贫困人口因恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析（包括腹膜透析、血液透析、血液滤过）、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病、血友病（凝血因子治疗）、慢性粒细胞白血病等重症门诊治疗的，经基本医保、大病保险、医疗救助按规定报销或救助后，其个人负担医疗费用未达到农村贫困人口待遇水平的，由补充保险予以兜底保障。
六、关于农村贫困人口医疗保障资金报销和结算政策
（一）实行医保报销 “一站式”结算。依托城乡居民医保结算信息系统，建立全州统一的基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充保险“一站式、一票制”信息交换和即时结算平台，同步推进医保智能监控系统建设，确保农村贫困人口州内定点医疗机构住院应享受的医疗保障待遇在一个窗口办理、“一票制”结算。8月31日前，完成州、县、乡定点医疗机构四位一体“一站式、一票制”结算信息系统、医保智能监控系统、医院管理信息系统联调测试,确保9月1日正式上线运行。
（二）缩短定点医疗机构垫资周期。各定点医疗机构应于次月15日前向各医保经办机构、商业保险机构、民政、残联、卫计等部门传递上月医疗费用结算票据，医保经办机构、商业保险机构、民政、残联、卫计等部门应在收到结算票据5个工作日内向定点医疗机构拨付资金。
七、关于部门职责
卫计部门履行健康扶贫牵头责任，做好健康扶贫工作，建立农村贫困人口补充医疗保障机制，控制医疗费用不合理增长，实行分级诊疗制度，落实“先诊疗、后付费”和“一站式服务、一票制结算”机制，督促各定点医疗机构做好信息系统接口改造工作。人社部门履行基本医保工作牵头责任，做好医疗保险精准扶贫工作，负责医保智能监控系统、“一站式、一票制”即时结算系统开发建设工作。扶贫部门负责农村贫困人口的动态管理，及时提供农村贫困人口的动态变化基础信息，加强对健康扶贫工作的督办和考核。民政部门负责做好最低生活保障家庭成员、特困供养人员、孤儿等扶贫对象的身份确定工作，做好医疗救助与基本医保、大病保险的衔接。残联负责做好重度残疾人扶贫对象的身份确定工作，做好残疾医疗救助与基本医保、大病保险的衔接。财政部门根据工作需要和事权划分，通过现行渠道对健康扶贫工作提供资金支持，督促各县市落实各项保障资金。税务部门负责做好城乡居民基本医保个人缴费征收工作，及时足额缴入国库。州保险行业协会要加强对承保商业保险公司的监督管理，督促其实现即时结算。定点医疗机构负责做好本机构信息系统与医保智能监控系统和“一站式”即时结算系统对接的接口改造工作。
本通知自印发之日起执行，我州原有规定与本通知不一致的，以本通知为准。
恩施州人民政府办公室
2018年8月10日