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【商丘】商丘市医疗保障局 关于印发《商丘市医疗保障领域不予处罚、 从轻处罚、减轻处罚事项清单》的通知

发布时间:2022/12/2 9:58:38

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正文:

各县(市、区)医疗保障局,市城乡一体化示范区人力资源和社会保障局,局机关各科室、局属各单位:

根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《河南省优化营商环境条例》和《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,结合《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》(豫医保办〔2022〕9号)要求,市局制定了《商丘市医疗保障领域不予处罚、从轻处罚、减轻处罚事项清单》,现予以印发,请遵照执行。


 

附件:1.商丘市医疗保障领域不予处罚事项清单

      2.商丘市医疗保障领域从轻处罚事项清单

3.商丘市医疗保障领域减轻处罚事项清单

 

 

 

                     2022年11月30日


 

附件1

商丘市医疗保障领域不予处罚事项清单

序号

事项名称

设定依据

适用情形

从轻处罚依据

配套监管措施

备注

1

对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚

《中华人民共和国社会保险法》第八十四条

自行纠正或者在限期内改正,不予处罚

1.《中华人民共和国行政处罚法》

2.《中华人民共和国社会保险法》

3.《医疗保障基金使用监督管理条例》

4.《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》

 

1.各级医疗保障行政部应当健全规范医疗保障基金监管行政处罚裁量权的监督制度,通过集体讨论、法制审核、结果公开等方式加强对行政处罚裁量权行使情况的监督;

2.上级医疗保障行政部门要建立行政执法评议考核、行政处罚案卷评查等制度,加强对下级医疗保障行政部门行政处罚裁量权行使情况的监督检查,发现行政处罚裁量违法或不当的,应当及时纠正

 


 

2

对定点医药机构基金使用一般违法行为的处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条

违法行为轻微,没有造成医疗保障基金损失,并自行纠正或者在限期内改正,不予处罚

3

对定点医药机构违反管理规定、拒绝监督检查或者提供虚假情况的处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条

自行纠正或者在限期内改正,不予处罚

4

对个人造成医疗保障

基金损失行为的处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条

第一款

违法行为轻微,没有造成医疗保障基金损失,并自行纠正或者在限期内改正,不予处罚


 


 

5

对定点医药机构基金使用一般违法行为的处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条

初次违法且危害后果轻微(造成医疗保障基金损失500元以下,主动退回基金损失且造成社会不良影响较小),并及时改正的,可以不予处罚

6

对个人造成医疗保障

基金损失行为的处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条

第一款

参保人员初次违法且危害后果轻微(造成医疗保障基金损失100元以下,主动退回损失基金且造成社会不良影响较小),可以不予处罚


 

附件2

商丘市医疗保障领域从轻处罚事项清单

序号

事项名称

设定依据

适用情形

从轻处罚依据

配套监管措施

备注

1

医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出

《中华人民共和国社会保险法》第八十七条 

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条

初次违法且骗取医保基金2000元以下并及时改正的

1.《中华人民共和国行政处罚法》

2.《中华人民共和国社会保险法》

3.《医疗保障基金使用监督管理条例》

4.《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》

 

1.各级医疗保障行政部门应当健全规范医疗保障基金监管行政处罚裁量权的监督制度,通过集体讨论、法制审核、结果公示等方式加强对行政处罚裁量权行使情况的监督;

2.上级医疗保障行政部门要建立行政执法评议考核、行政处罚案卷评查等制度,加强对下级医疗保障行政部门行政处罚裁量权行使情况的监督检查,发现行政处罚裁量违法或不当的,应当及时纠正

 


 

2

定点医药机构造成医疗保障基金损失的违法行为

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条

初次违法且造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以下且未发现以骗取医保基金为目的,及时改正的

3

定点医药机构违反医保基金使用管理制度

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条

初次违法实施了第三十九条其中一项违规行为,在限期内未改正的

4

定点医药机构骗取医疗保障基金支出

《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、

第八十八条 

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条

初次违法且骗取医保基金2000元以下并及时改正的


 

5

个人造成医疗保障基金损失

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款

初次违法且造成医保基金损失200元以上1000元以下并及时改正或造成医保基金损失200元以下未主动退回的

6

个人骗取医疗保障基金

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款

初次违法且骗取的医保基金均由医保个人账户支付,或骗取医保基金1000元以下并及时改正的

 

附件3

商丘市医疗保障领域减轻处罚事项清单

序号

事项名称

设定依据

适用情形

从轻处罚依据

配套监管措施

备注

1

定点医药机构造成医疗保障基金损失的违法行为

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条

初次违法造成医疗保障基金损失500元以上1000元以下、主动退回损失基金且造成社会不良影响较小

1.《中华人民共和国行政处罚法》

2.《中华人民共和国社会保险法》

3.《医疗保障基金使用监督管理条例》

4.《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》

1.各级医疗保障行政部门应当健全规范医疗保障基金监管行政处罚裁量权的监督制度,通过集体讨论、法制审核、结果公开等方式加强对行政处罚裁量权行使情况的监督;

2.上级医疗保障行政部门要建立行政执法评议考核、行政处罚案卷评查等制度,加强对下级医疗保障行政部门行政处罚裁量权行使情况的监督检查,发现行政处罚裁量违法或不当的,应当及时纠正


 

2

个人造成医疗保障基金损失

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款

参保人员初次违法造成医疗保障基金损失100元以上200元以下、主动退回损失基金且造成社会不良影响较小


 

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