【宣城】安徽省宣城市职工、城镇居民基本医疗保险按病种收付费实施方案

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【宣城】安徽省宣城市职工、城镇居民基本医疗保险按病种收付费实施方案

发布时间：2017/12/22 14:39:42

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正文：

各县、市、区人力资源社会保障局、物价局、卫生计生委，各协议医疗机构：

为贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、省政府《关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》（皖政〔2015〕16号）和省政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（皖政办〔2017〕78号）等文件要求，更好地保障职工和城镇居民基本医疗保险参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥基本医疗保险在医改中的基础性作用，加快推进以按病种收付费为主的基本医疗保险支付方式改革，结合我市实际，制定本方案。

第一条实施范围：本市行政区域内三级、二级、一级协议医疗机构。

第二条按病种收付费范围及定额标准（附件1）。各县（市、区）根据当地基本医疗保险基金收支情况和协议医疗机构医疗服务能力，可适当调整当地二级协议医疗机构按病种收付费定额标准，制定一级协议医疗机构按病种收付费定额标准，并报市人力资源社会保障局、市物价局备案。

第三条基本医疗保险基金对按病种收付费实行定额支付，支付费用纳入对协议医疗机构的总额预付范围。按病种收付费病例实际发生住院费用超出病种定额标准的，超出部分由协议医疗机构承担；按病种收付费病例实际发生住院费用低于病种定额标准的，医保基金按定额标准支付。

第四条按病种收付费病例未执行完临床路径，且实际发生住院费用少于该病种定额标准的1/2，按普通住院结算。

第五条对当次住院费用达到定额二倍以上（不含二倍）的病例，其超过定额二倍以上部分的费用，医保基金可按50%追补给协议医疗机构。协议医疗机构年度内上报的追补病例须控制在年度收治按病种收付费病例总数的5%以内。

第六条参保人办理入院手续时先按协议医疗机构规定预交部分住院费用，出院时在按病种收付费标准范围内根据实际住院费用按规定的自付比例即时结算；参保人实际发生住院费用超出按病种收付费标准以上的部分，超出部分由协议医疗机构承担，个人不承担。

第七条职工基本医疗保险个人自付比例为:在职参保人员在三级医院个人自付20%，二级医院个人自付15%，一级医院个人自付10%，退休人员个人自付比例在上述个人自付比例的基础上分别下降2%。

第八条城镇居民基本医疗保险个人自付比例为:在三级医院个人自付40%，二级医院个人自付30%，一级医院个人自付20%。

第九条按照医保支付管理流程，先由协议医疗机构为参保人垫付医保补偿款，再由医保经办机构定期审核后支付给协议医疗机构。

第十条按病种收付费不设置起付标准、分段比例个人自付及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录中规定的个人先自付费用。

第十一条确保参保人对按病种收付费的知情权。协议医疗机构应将实行按病种收付费的疾病名称、收付费标准等进行公示，并做好宣传解释工作。

第十二条参保人接受按病种收付费住院治疗时，协议医疗机构应规范医疗诊疗行为，提高医疗质量，确保治疗效果。协议医疗机构要严格审查与确认患者参保身份及是否符合按病种收付费，对不符合按病种收付费患者要做好政策解释工作；对经过确诊符合按病种收付费患者，要及时与患者签订《基本医疗保险按病种收付费告知书》（附件2）。

第十三条对在诊疗过程中确需退出按病种收付费的病例，须由协议医疗机构医保部门组织院内专家组审核，专家组签署意见后，报医保经办机构备案，并及时告知患者，做好政策解释工作。三级、二级、一级协议医疗机构年度内退出按病种收付费的病例数须控制在该协议医疗机构收治的按病种收付费病例总数的12%、8%、5%以内。

第十四条协议医疗机构凡有下列情形之一的，医保经办机构全额拒付协议医疗机构垫付的补偿款。情节严重的，取消协议医疗机构资格：

1.协议医疗机构因实行按病种收付费而推诿、拒收患者；

2.以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由，对符合按病种收付费的患者不执行按病种收付费结算政策；

3.无故缩短患者住院时间，减少病种临床路径或规范化诊疗方案规定的诊疗项目与服务内容，损害患者利益；

4.串换诊断或分解住院、分解医药费用等方式，套取和骗取医保基金，损害患者利益；

5.将定额范围内的医疗费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、院外检查等方式转嫁给患者，增加患者负担。

第十五条同一参保人在15天内，以同一诊断二次住院，且首次住院的协议医疗机构未执行完临床路径、减少临床路径或规范化诊疗方案规定的诊疗项目与服务内容，参保人二次住院的医保统筹基金支出费用由首次接诊住院的协议医疗机构承担。

第十六条协议医疗机构年度内符合按病种收付费的外转参保人员不得超过年度收治按病种收付费参保人员总数的15%（不含癌症单病种），超出病例的医保基金定额费用由医保经办机构全额扣除。

第十七条原市物价局、市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局《关于在宣城市人民医院按病种收费试点工作的通知》（宣价服〔2017〕9号）废止。

第十八条本方案自2018年1月1日起实施，由市人力资源和社会保障局会同市物价局、市卫生和计划生育委员会负责解释。

附件：1.职工、城镇居民基本医疗保险按病种收付费定额标准

2.职工、城镇居民基本医疗保险按病种收付费告知书

宣城市人力资源和社会保障局宣城市物价局

宣城市卫生和计划生育委员会

2017年12月13日

抄送：省人力资源和社会保障厅。

宣城市人力资源和社会保障局 2017年12月13日印发

附件1：

职工、城镇居民基本医疗保险按病种付费定额标准
序号	疾病编码	疾病名称	主要诊疗技术	按病种付费范围说明	医疗机构级别	定额标准（元）	基金支付比例（按定额标准）
							职工医保		居民医保
							在职	退休
1	P55.101	新生儿ABO血型不合溶血病	儿科综合治疗	入院年龄≤28天，含换血治疗费用，住院日≥5天	三级	7000	80%	82%	60%
					二级	6500	85%	87%	70%
2	P59.901	新生儿高胆红素血症	儿科综合治疗	入院年龄≤28天，住院日≥5天	三级	5000	80%	82%	60%
					二级	4500	85%	87%	70%
3	N04.903	肾病综合征	儿科综合治疗	入院年龄≤14岁，住院日≥5天	三级	3000	80%	82%	60%
					二级	2600	85%	87%	70%
4	J93.101	自发原发性气胸	内科综合治疗	住院日≥5天	三级	4300	80%	82%	60%
					二级	4200	85%	87%	70%
5	A16.500	结核性胸膜炎	内科综合治疗	含结核性胸腔积液，住院日≥5天	三级	6300	80%	82%	60%
					二级	6000	85%	87%	70%
6	N93.8	功能（障碍）性子宫出血	妇科综合治疗	住院日≥5天，住院日≥5天	三级	4300	80%	82%	60%
					二级	4100	85%	87%	70%
7	K80.504	胆总管结石	经内镜逆行性胆管取石术（ERCP)		三级	20000	80%	82%	60%
					二级	17000	85%	87%	70%
8	H1.1001	翼状胬肉	眼科手术治疗	单眼，含角膜干细胞移植费用	三级	2800	80%	82%	60%
					二级	2600	85%	87%	70%
9	H11.0	翼状胬肉	眼科手术治疗	双眼，含角膜干细胞移植费用	三级	3400	80%	82%	60%
					二级	3300	85%	87%	70%
10	M51.2	腰椎间盘突出症	经后路单纯腰椎间盘髓核摘除术		三级	9000	80%	82%	60%
					二级	8500	85%	87%	70%
11	356	腰椎间盘突出症	经椎间孔镜髓核摘除		三级	21000	80%	82%	60%
					二级	20000	85%	87%	70%
12	N21.001	膀胱结石	外科手术治疗	包含腔镜碎石术。如当次住院同时手术治疗膀胱结石及前列腺增生的患者，执行前列腺增生定额标准	三级	9500	80%	82%	60%
					二级	9000	85%	87%	70%
13	C54.102	子宫内膜癌	外科手术治疗		三级	14500	80%	82%	60%
					二级	14000	85%	87%	70%
14	C54.1	子宫内膜癌	腹腔镜手术		三级	16000	80%	82%	60%
					二级	15500	85%	87%	70%
15	FJ001	非肌层浸润性膀胱癌	经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT)		三级	16000	80%	82%	60%
					二级	15000	85%	87%	70%
16	C15.9	食道癌	术前术后辅助化疗、晚期姑息化疗	不含靶向治疗	三级	5000	80%	82%	60%
					二级	4700	85%	87%	70%
17	C34.909	肺癌	术前术后辅助化疗、晚期姑息化疗	不含靶向治疗	三级	8500	80%	82%	60%
					二级	8000	85%	87%	70%
18	C50.909	乳腺癌	术前术后辅助化疗、晚期姑息化疗	不含靶向治疗	三级	5200	80%	82%	60%
					二级	5000	85%	87%	70%
19	C16.913	胃癌	术前术后辅助化疗、晚期姑息化疗	不含靶向治疗	三级	5000	80%	82%	60%
					二级	4700	85%	87%	70%
20	JZ001	结直肠癌	术前术后辅助化疗、晚期姑息化疗	不含靶向治疗	三级	5200	80%	82%	60%
					二级	5000	85%	87%	70%
21	C56.X11	卵巢癌	术前术后辅助化疗、晚期姑息化疗		三级	5000	80%	82%	60%
					二级	4700	85%	87%	70%
22	C53.904	宫颈癌	术前术后辅助化疗、晚期姑息化疗		三级	5000	80%	82%	60%
					二级	4700	85%	87%	70%
23	C67.903	膀胱癌	晚期姑息化疗		三级	5000	80%	82%	60%
					二级	4700	85%	87%	70%
24	H04.401	慢性泪囊炎	眼科手术治疗		三级	3200	80%	82%	60%
					二级	3000	85%	87%	70%
25	M87.951	股骨头坏死	人工关节置换术		三级	27000	80%	82%	60%
					二级	25000	85%	87%	70%
26	C11.903	鼻咽癌	根治性放疗(精确)		三级	28000	80%	82%	60%
					二级	26000	85%	87%	70%
27	N001	脑癌	根治性放疗(精确)		三级	27000	80%	82%	60%
					二级	25000	85%	87%	70%
28	C15.902	食管癌	根治性放疗（未手术或术后复发精确放疗）		三级	27000	80%	82%	60%
					二级	25000	85%	87%	70%
29	C34.909	肺癌	根治性放疗（未手术或术后复发精确放疗）		三级	27000	80%	82%	60%
					二级	25000	85%	87%	70%
30	20141	肠癌	根治性放疗（未手术或术后复发精确放疗）		三级	27000	80%	82%	60%
					二级	25000	85%	87%	70%
31	C53.904	宫颈癌	根治性放疗（未手术或术后复发精确放疗）		三级	29000	80%	82%	60%
					二级	27000	85%	87%	70%
32	B08.401	手足口病	儿科综合治疗≥5天		三级	2500	80%	82%	60%
					二级	2300	85%	87%	70%
33	B02.900	带状疱疹	内科综合治疗≥5天		三级	3800	80%	82%	60%
					二级	3600	85%	87%	70%
34	M10.991	痛风	内科综合治疗≥5天		三级	4800	80%	82%	60%
					二级	4700	85%	87%	70%
35	I25.101	冠心病	内科常规非侵入性综合治疗≥5天	不含冠脉造影费用	三级	6500	80%	82%	60%
					二级	6000	85%	87%	70%
36	I67.104	颅内动脉瘤	开颅动脉瘤夹闭术		三级	80000	80%	82%	60%
					二级	70000	85%	87%	70%
37	I20.902	心绞痛	介入手术	1个支架	三级	45000	80%	82%	60%
					二级	43000	85%	87%	70%
38	I20.900	心绞痛	介入手术	2-3个支架	三级	58000	80%	82%	60%
					二级	55000	85%	87%	70%
39	C83.303	弥漫大B细胞淋巴瘤	内科综合治疗（首发首诊）	联合化疗（使用单抗）。入院年龄＞14岁	三级	30000	80%	82%	60%
					二级	29000	85%	87%	70%
40	IVB001.0001	弥漫大B细胞淋巴瘤	内科综合治疗（复发难治）	联合化疗（使用单抗）。包含首次诊断费用。入院年龄＞14岁	三级	40000	80%	82%	60%
					二级	39000	85%	87%	70%
41	C92.000	急性髓系白血病（M0-M7）	首次诱导治疗和巩固治疗（国产伊达比星）		三级	90000	80%	82%	60%
					二级	85000	85%	87%	70%
42	C92.4	急性早幼粒细胞白血病	三氧化二砷维持治疗		三级	19000	80%	82%	60%
					二级	18000	85%	87%	70%
43	N13.503	输尿管狭窄	外科手术治疗		三级	9000	80%	82%	60%
					二级	8300	85%	87%	70%
44	G001	冠心病合并慢性心衰等合并症	急性期内科非侵入性保守治疗	住院日≥12天不含冠脉造影	三级	10000	80%	82%	60%
					二级	9000	85%	87%	70%
45	K92.208	消化道出血	内科保守治疗，不含输血	住院日≥6天	三级	6500	80%	82%	60%
					二级	6000	85%	87%	70%
46	K92.951	功能性胃肠病	内科综合治疗	≥5天，指神经性厌食，肠易激综合症，功能性呕吐、便秘、消化不良。	三级	4700	80%	82%	60%
					二级	4500	85%	87%	70%
47	K20.901	泌尿系结石	非外科手术治疗	住院日≥5天	三级	3600	80%	82%	60%
					二级	3500	85%	87%	70%
48	J32.453	副鼻窦炎	手术治疗	住院日≥5天	三级	7500	80%	82%	60%
					二级	7200	85%	87%	70%
49	J32.453	副鼻窦炎	非手术综合治疗	住院日≥5天	三级	4200	80%	82%	60%
					二级	4000	85%	87%	70%
50	M71.201	腘窝囊肿	手术治疗	住院日≥4天	三级	4000	80%	82%	60%
					二级	3800	85%	87%	70%
51	J18.900	肺炎	儿内科综合治疗	包括各种病原体（细菌、真菌、支原体、衣原体等）引起的肺炎，患者年龄≤14岁，住院日≥5 天	三级	3000	80%	82%	60%
					二级	2700	85%	87%	70%
52	F001	肺炎	内科综合治疗	包括各种病原体（细菌、真菌、支原体、衣原体等）引起的肺炎，患者年龄＞14岁，住院日≥5 天	三级	5000	80%	82%	60%
					二级	4500	85%	87%	70%
53	J44.901	慢性阻塞性肺疾病	内科综合治疗	含必要时气管插管和机械通气费用，住院日≥5 天	三级	8200	80%	82%	60%
					二级	7500	85%	87%	70%
54	J45.903	支气管哮喘	内科综合治疗	住院日≥5 天	三级	4800	80%	82%	60%
					二级	4500	85%	87%	70%
55	J47.X01	支气管扩张症	内科综合治疗	住院日≥5 天	三级	5000	80%	82%	60%
					二级	4700	85%	87%	70%
56	I10.X11	原发性高血压	内科综合治疗	并发症住院，住院日≥5 天	三级	4800	80%	82%	60%
					二级	4300	85%	87%	70%
57	I23.651	急性心肌梗死	内科综合治疗	心肌梗死发作当次住院,不包括介入治疗方法，住院日≥5 天	三级	8000	80%	82%	60%
					二级	7500	85%	87%	70%
58	K27.751	胃十二指肠溃疡	内科综合治疗	住院日≥5 天	三级	4800	80%	82%	60%
					二级	4500	85%	87%	70%
59	K74.151	肝硬化	内科综合治疗	住院日≥5 天	三级	8000	80%	82%	60%
					二级	7600	85%	87%	70%
60	D69.004	过敏性紫癜	内科综合治疗	住院日≥5 天	三级	3400	80%	82%	60%
					二级	3300	85%	87%	70%
61	D69.303	特发性血小板减少性紫癜	儿内科综合治疗	患者年龄≤14岁，住院日≥5 天	三级	5300	80%	82%	60%
					二级	4900	85%	87%	70%
62	D69.300	特发性血小板减少性紫癜	内科综合治疗	患者年龄＞14岁，住院日≥5 天	三级	6600	80%	82%	60%
					二级	6300	85%	87%	70%
63	E05.002	弥漫性毒性甲状腺肿（Grave病）	内科综合治疗	并发症住院，住院日≥5 天	三级	4800	80%	82%	60%
					二级	4600	85%	87%	70%
64	909.001	I型/Ⅱ型糖尿病	内科综合治疗	并发症住院，住院日≥5 天	三级	6800	80%	82%	60%
					二级	6500	85%	87%	70%
65	N12.X03	肾盂肾炎	内科综合治疗	含急、慢性，住院日≥5 天	三级	5300	80%	82%	60%
					二级	4900	85%	87%	70%
66	N04.903	肾病综合征	内科综合治疗	住院日≥5 天	三级	6500	80%	82%	60%
					二级	6000	85%	87%	70%
67	I61.902	脑出血（急性期）	内科综合治疗	指原发性非外伤脑实质出血,不含恢复期住院,不含蛛网膜下腔出血。住院日≥5 天	三级	10800	80%	82%	60%
					二级	10500	85%	87%	70%
68	F01.1511	脑梗死（急性期）	内科综合治疗	含脑血栓、脑梗塞及腔隙性脑梗死，脑梗死发作当次住院。不含恢复期住院，不包括介入治疗方法。住院日≥5天	三级	7000	80%	82%	60%
					二级	6500	85%	87%	70%
69	I50.905	慢性心衰	内科综合治疗	首次强心甙类药物治疗，住院日≥5天	三级	5200	80%	82%	60%
					二级	4900	85%	87%	70%
70	K37.X01	阑尾炎	外科手术治疗	阑尾切除术	三级	6300	80%	82%	60%
					二级	6000	85%	87%	70%
71	K35.900	阑尾炎		腹腔镜阑尾切除术	三级	7800	80%	82%	60%
					二级	7500	85%	87%	70%
72	D001	胆囊炎/胆囊结石	外科手术治疗	经腹手术	三级	7600	80%	82%	60%
					二级	7400	85%	87%	70%
73	D002	胆囊炎/胆囊结石		经腹腔镜手术	三级	9000	80%	82%	60%
					二级	8700	85%	87%	70%
74	K80.502	胆管结石	外科手术治疗	含肝内、肝外胆管内结石	三级	17000	80%	82%	60%
					二级	15800	85%	87%	70%
75	N20.101	输尿管结石	外科手术治疗		三级	9000	80%	82%	60%
					二级	8500	85%	87%	70%
76	N20.051	肾结石	外科手术治疗	包括肾结石、肾盂结石，不包括膀胱结石	三级	11800	80%	82%	60%
					二级	11300	85%	87%	70%
77	N20.002	肾结石	经输尿管软镜		三级	16000	80%	82%	60%
					二级	15000	85%	87%	70%
78	021	前列腺增生	外科手术治疗		三级	10300	80%	82%	60%
					二级	9800	85%	87%	70%
79	D30.301	膀胱良性肿瘤	外科手术治疗		三级	8300	80%	82%	60%
					二级	7500	85%	87%	70%
80	C61.X03	前列腺癌	外科手术治疗		三级	13600	80%	82%	60%
					二级	12600	85%	87%	70%
81	C64.X06	肾癌	外科手术治疗		三级	15000	80%	82%	60%
					二级	13500	85%	87%	70%
82	I86.101	精索静脉曲张	外科手术治疗	单侧	三级	4000	80%	82%	60%
					二级	3800	85%	87%	70%
83	637	精索静脉曲张		双侧	三级	4800	80%	82%	60%
					二级	4500	85%	87%	70%
84	I83.900	下肢静脉曲张	外科手术治疗	单侧	三级	5400	80%	82%	60%
					二级	5100	85%	87%	70%
85	I83.951	下肢静脉曲张		双侧	三级	6000	80%	82%	60%
					二级	5800	85%	87%	70%
86	K40.902	腹股沟疝	外科手术治疗	单侧，含补片费用	三级	6500	80%	82%	60%
					二级	6200	85%	87%	70%
87	K40.251	腹股沟疝		双侧，含补片费用	三级	7500	80%	82%	60%
					二级	7200	85%	87%	70%
88	K40.902	腹股沟疝	腹腔镜手术治疗	单侧，含补片费用	三级	7300	80%	82%	60%
					二级	6800	85%	87%	70%
89	K40.251	腹股沟疝		双侧，含补片费用	三级	8300	80%	82%	60%
					二级	7800	85%	87%	70%
90	N61.X01	急性乳腺炎	外科手术治疗		三级	3700	80%	82%	60%
					二级	3300	85%	87%	70%
91	D34.X02	甲状腺良性包块	外科手术治疗	包括结节性甲状腺肿（年龄 ≤ 70 岁）及甲状腺良性肿瘤，含单双侧	三级	8500	80%	82%	60%
					二级	8200	85%	87%	70%
92	D24.X00	乳腺良性肿瘤	外科手术治疗	含单双侧	三级	4600	80%	82%	60%
					二级	4500	85%	87%	70%
93	D27.X01	卵巢良性肿瘤	外科手术治疗（单侧、双侧）	经腹手术	三级	6800	80%	82%	60%
					二级	6500	85%	87%	70%
94	L001	卵巢良性肿瘤		腔镜手术	三级	8500	80%	82%	60%
					二级	8000	85%	87%	70%
95	C56.X01	卵巢恶性肿瘤	外科手术治疗	含单双侧	三级	16000	80%	82%	60%
					二级	15000	85%	87%	70%
96	D25.900	子宫平滑肌瘤	经腹、经阴道子宫切除术		三级	8500	80%	82%	60%
					二级	8200	85%	87%	70%
97	334	子宫平滑肌瘤	腔镜子宫切除术		三级	10000	80%	82%	60%
					二级	9200	85%	87%	70%
98	N85.856	子宫腺肌病	经腹子宫切除术		三级	8500	80%	82%	60%
					二级	7800	85%	87%	70%
99	1021	子宫腺肌病	腔镜子宫切除术		三级	10000	80%	82%	60%
					二级	9000	85%	87%	70%
100	H33.002	单纯性孔源性视网膜脱离	外科手术治疗（外路）	外路是指巩膜扣带术等	三级	4000	80%	82%	60%
					二级	3500	85%	87%	70%
101	644	单纯性孔源性视网膜脱离	外科手术治疗（内路）	内路是指玻璃体视网膜联合术等	三级	9800	80%	82%	60%
					二级	8800	85%	87%	70%
102	H26.901	白内障	外科手术治疗	含人工晶体费用	三级	4500	80%	82%	60%
					二级	4300	85%	87%	70%
103	H40.203	原发性急性闭角型青光眼	外科手术治疗		三级	4500	80%	82%	60%
					二级	4300	85%	87%	70%
104	J38.102	声带息肉	外科手术治疗		三级	5000	80%	82%	60%
					二级	4800	85%	87%	70%
105	H66.301	慢性化脓性中耳炎	外科手术治疗	含植入耗材费用	三级	8500	80%	82%	60%
					二级	8200	85%	87%	70%
106	J35.001	慢性扁桃体炎	外科手术治疗		三级	7000	80%	82%	60%
					二级	6000	85%	87%	70%
107	J34.201	鼻中隔偏曲	外科手术治疗		三级	5300	80%	82%	60%
					二级	5000	85%	87%	70%
108	D11.003	腮腺多形性腺瘤	外科手术治疗		三级	7500	80%	82%	60%
					二级	7000	85%	87%	70%
109	I84.901	痔	外科手术治疗	含内痔、外痔、混合痔（含吻合器）	三级	6000	80%	82%	60%
					二级	5800	85%	87%	70%
110	I84.900	痔	PPH手术治疗	含吻合器	三级	7500	80%	82%	60%
					二级	7000	85%	87%	70%
111	C50.909	乳腺癌	外科手术治疗		三级	12000	80%	82%	60%
					二级	11000	85%	87%	70%
112	C15.9	食道癌	外科手术治疗		三级	33500	80%	82%	60%
					二级	32500	85%	87%	70%
113	C34.909	肺癌	外科手术治疗		三级	30000	80%	82%	60%
					二级	28000	85%	87%	70%
114	111222	胃癌	外科手术治疗	根治性近段远段胃大部切除术	三级	32000	80%	82%	60%
					二级	29000	85%	87%	70%
115	C16.913	胃癌		根治性胃全切除术	三级	36000	80%	82%	60%
					二级	33000	85%	87%	70%
116	C18.9	结肠癌	外科手术治疗		三级	30000	80%	82%	60%
					二级	27000	85%	87%	70%
117	C20.X07	直肠癌	外科手术治疗		三级	30000	80%	82%	60%
					二级	27000	85%	87%	70%
118	C53.904	宫颈癌	经腹广泛性子宫切除术		三级	16000	80%	82%	60%
					二级	15000	85%	87%	70%
119	1009	宫颈癌	经腹腔镜广泛性子宫切除术		三级	18000	80%	82%	60%
					二级	17000	85%	87%	70%
120	Q36.951	唇裂（≤6岁）	外科手术治疗	限首次整复手术治疗，含单双侧。二期矫形手术不予报销。	三级	4700	80%	82%	60%
					二级	4500	85%	87%	70%
121	Q35.901	腭裂（≤6岁）	外科手术治疗	限首次整复手术治疗，含完全、不完全。二期矫形手术不予报销。	三级	6500	80%	82%	60%
					二级	6300	85%	87%	70%
122	F001	腰椎间盘突出	髓核摘除+内固定（单节）	不含单纯的髓核摘除术	三级	27000	80%	82%	60%
					二级	26000	85%	87%	70%
123	F002	腰椎间盘突出	髓核摘除+内固定（≥2节）		三级	34000	80%	82%	60%
					二级	32000	85%	87%	70%
124	N13.302	连接部梗阻性肾积水	外科手术治疗		三级	8700	80%	82%	60%
					二级	8500	85%	87%	70%
125	Q53.903	隐睾或睾丸下降不全	外科手术治疗		三级	4200	80%	82%	60%
					二级	4000	85%	87%	70%
126	Q54.900	尿道下裂	外科手术治疗		三级	7700	80%	82%	60%
					二级	7500	85%	87%	70%
127	445587	肾囊肿	外科手术治疗		三级	9500	80%	82%	60%
					二级	9000	85%	87%	70%
128	000 .101	输卵管妊娠	经腹手术		三级	5200	80%	82%	60%
					二级	5000	85%	87%	70%
129	000 .100	输卵管妊娠	经腹腔镜手术		三级	7000	80%	82%	60%
					二级	6500	85%	87%	70%
130	ST001	ST段抬高性心肌梗塞	冠状动脉支架植入术	1个支架	三级	45000	80%	82%	60%
					二级	43000	85%	87%	70%
131	ST002	ST段抬高性心肌梗塞		2-3个支架	三级	58000	80%	82%	60%
					二级	56000	85%	87%	70%
132	I47.108	室上性心动过速	射频消融治疗		三级	30500	80%	82%	60%
					二级	30000	85%	87%	70%
133	I48	心房颤动	射频消融治疗		三级	30500	80%	82%	60%
					二级	30000	85%	87%	70%
134	BG001	病态窦房结综合症、高度房室传导阻滞	起搏器植入	永久性单腔	三级	30000	80%	82%	60%
					二级	28000	85%	87%	70%
135	BG002	病态窦房结综合症、高度房室传导阻滞		永久性双腔	三级	50000	80%	82%	60%
					二级	48000	85%	87%	70%
136	N84.001	子宫内膜息肉	经宫腔镜手术		三级	7000	80%	82%	60%
					二级	6500	85%	87%	70%
备注：本表中所有病种不含输血费用。

附件2

职工、城镇居民基本医疗保险按病种收付费告知书

甲方：

乙方（患者）：姓名，性别，

身份证号码：。

一、根据《宣城市基本医疗保险按病种收付费实施方案》等有关文件规定，为规范医疗服务行为，经甲乙双方同意，签订本告知书。

二、甲方初步诊断乙方患有疾病，该疾病属于 □职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险按病种收付费实施范围，其主要治疗方法为。

三、乙方同意实行按病种收付费。在本次住院过程中，乙方按照病种收付费标准范围内实际发生费用的个人自付比例结算自付费用，其余费用由医保经办机构按照有关规定与协议医疗机构之间结算（意外伤害病例需患者缴纳全部治疗费用，待医保经办机构调查核实后，符合条件的，纳入按病种收付费补偿）。乙方同意在治疗结束后按甲方要求的时间出院，否则甲方有权终止收付费方式协议。

四、本告知书为收付费方式协议，双方在发生医疗纠纷时，与本告知书无关。

五、其他约定：。

六、本告知书一式三份，甲、乙双方及医保经办机构各执一份，以资信守。

主治医师签字：科主任签字：

患者或家属签字：

年月日