各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局，市卫生健康局直属各医疗机构，市医疗保障事业管理中心：

    为深化医保支付方式改革，支持中医药传承创新发展，更好地满足参保人员对中医特色疗法的需求，减轻就医负担，根据《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》（中发〔2019〕43号）、《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号）、《广东省医疗保障局印发<广东省医疗保障局关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见>的通知》（粤医保发〔2021〕43号）、《中共揭阳市委 揭阳市人民政府印发<揭阳市促进中医药传承创新发展实施方案>的通知》（揭委发〔2020〕12号）等文件精神，结合我市实际，现就做好揭阳市中医日间病房医保结算有关工作通知如下：

    一、总体要求

    坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届三中全会精神，落实国家、省关于支持中医药发展的政策要求，积极发挥中医药特色和优势，促进中医适宜技术的推广与应用，优化诊疗服务流程，更好满足人民群众对中医药服务的需求，在符合条件的定点医疗机构开展中医日间病房医保结算工作，采取“先行先试、逐步推开”原则，逐步形成规范科学的管理制度和医保支付机制。

    二、中医日间病房定义

    中医日间病房是一种新型的医疗模式，即指符合住院条件，以中医适宜技术和中药药物治疗为主，且在非治疗期间不需住院持续观察的患者，在当日治疗结束后，经医疗机构允许回家的治疗模式，为患者提供“随治随走”的便捷化中医药诊疗。

    三、定点医疗机构条件和范围

    （一）定点医疗机构条件。承担中医日间病房诊疗业务的定点医疗机构应为经卫生健康行政部门批准的具备中医住院诊疗条件的定点医疗机构，并应具备独立住院病区、针灸治疗、中医骨科治疗等相关诊疗场所和相应执业资格的中医专业医师、护理人员，应配套相应中医医疗设施设备。

    （二）定点医疗机构范围。按照“先行先试、逐步推开”原则，优先在我市二级及以上定点综合医院、中医院、妇幼保健院开展中医日间病房医保结算试点，试点定点医疗机构共30家，详见《2024年揭阳市中医日间病房医保结算试点单位》（附件1）。试点结束后，我市将视试点实施情况逐步推开扩大医疗机构范围。

    （三）试点时间。试点时间从2024年11月1日至2025年10月31日止，时间一年。

    四、中医日间病房按病种分值付费

    （一）病种范围。按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则，参考《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险中医优势住院病种分值库>的通知》（粤医保发〔2021〕44号）收录的中医优势住院病种目录范围，并结合我市实际，从中遴选部分适宜我市开展病种作为我市中医日间病房病种，共86个，详见《揭阳市按病种分值付费（DIP）中医日间病房病种分值库》（附件2）。

    （二）参保人员进行中医日间病房病种治疗，参照普通住院结算，需办理入院、出院手续，期间发生的与本次治疗相关的辅助检查费用一并纳入结算。参保人住院期间不得收取床位费、护理费，期间发生的与本次治疗相关的辅助检查费用一并纳入该次费用结算。入院前发生的治疗费用以及检查检验费用，不得纳入中医日间病房病种结算。

    （三）医保结算清单结算方式为“中医日间病房61”。医保结算清单的出院中医主要诊断、西医主要诊断同时符合《揭阳市按病种分值付费（DIP）中医日间病房病种分值库》的中医诊断名称、中医诊断编码及西医诊断名称、西医诊断编码。

    （四）按照“非必须、不实施”的原则，在一个结算周期内，中医综合治疗费用(指中药饮片费、中成药费以及治疗费用中的中医及民族医诊疗类项目费用之和)占住院综合治疗费用(指治疗费、手术费、西药费、中药饮片费、中成药费之和)的比例≥70%。费用数据以医保结算清单及定点医疗机构申报费用明细数据为准，中医及民族医诊疗类项目以我市医疗服务价格标准为准。

    （五）病人在中医日间病房期间，确因病情需要转普通住院治疗的，所发生的医疗费用一并纳入普通住院进行结算。同一参保人，同一病种一个自然年度内中医日间病房医保结算不得超过两次。日间病房疗程结束后患者30日内同病复发的，可视病情进行住院治疗，不得再次开展中医日间病房病种结算。

    （六）医疗机构应提取相关费用明细进行计算，对中医综合治疗费用占比≥70%的病例，按照要求上传结算清单。医保经办机构统一对结算方式为“中医日间病房61”的病例进行复核，复核通过的按中医日间病房病种赋予分值，复核不通过的按该病种分值*0.8赋予分值。

    五、严格就医管理

定点医疗机构应严格按照医保基金管理使用规定，因病施治、合理治疗，规范中医治疗行为，提升中医服务能力。 

    （一）把握入院标准。根据临床表现，严格把握入院标准，明确中医诊断，及对应的西医诊断。收治病种要以主要诊断为依据，以主要诊断为依据,要有具体的检查检验、影像、患者主诉和体征检查等材料佐证,严格掌握收治标准,在保证医疗质量的基础上,提供合理医疗。

    （二）规范住院治疗。医疗机构要加强医疗质量管理，制定工作流程，建立管理制度，完善医疗设施及人员配备，规范病历记录等工作。参照《广东省基本医疗保险中医优势病种临床路径》，按照中医药服务特点，根据病情采取相应的中医辨病辨证治疗、中西医结合治疗，在保证医疗质量基础上，选择中医适宜技术进行诊疗，达到疗效最佳临床治愈效果。

    （三）严格疗效判定。按照中医药服务特点施治，参照西医治疗综合评价疗效指标，制定出院疗效判定标准，细化疗效评判指标。病人出院后，要开展中医效果测评或回访，客观公正评判治疗是否有效，保证中医治疗服务质量。

    六、工作要求

    （一）高度重视，积极推进。推进中医日间病房医保结算工作是贯彻落实党中央国务院和省委省政府关于深化医疗保障制度改革的工作部署，是深化医保支付方式改革，促进中医药特色优势发挥，进一步减轻参保群众就医负担的重要措施，各地各单位要提高认识，强化部门协同，确保将此惠民、便民政策落实到位。

    （二）加强监管，规范诊疗。各县（市、区）医保部门要加强协议管理，做好政策宣传和指导，加强医保基金使用监管。各县（市、区）卫生健康部门要加强对医疗机构医疗服务行为的监管，规范诊疗行为和技术规范，确保医疗服务质量。

    （三）强化宣传，促进成效。各试点单位要加强中医药特色诊疗技术和方法的宣传及推广力度，提高群众知晓率，积极营造群众信中医、用中医的良好社会氛围。要及时总结并大力宣传中医药医保支付方式改革在发挥中医药特色优势、保障临床疗效、减轻群众负担、规范诊疗行为、促进公立医院高质量发展和提高医保基金使用效率等方面的成效，争取各方理解和支持。

揭阳市医疗保障局揭阳市卫生健康局

2024年9月4日