为进一步贯彻落实晋中市医疗保障局《关于转发<山西省医疗保障局办公室关于进一步加强门诊保障政策落地执行工作的通知>的通知》（晋中医保〔2023〕26号）、晋中市医疗保险管理服务中心《关于转发<山西省医疗保险管理服务中心关于进一步规范和简化医保门诊慢特病待遇认定工作的通知>的通知》（市医险函〔2022〕27号）和《关于印发<门诊慢特病经办工作规程（试行）>的通知》（市医险字〔2023〕8号）等有关文件精神，为参保人员申报办理医保门诊慢特病提供更加便捷的服务，不断提升参保人员医保获得感和满意度，结合我县实际，现将门诊慢特病鉴定（复审）、待遇享受等有关事项调整完善如下：            

一、医保慢特病申报范围

参加我县城镇职工医保或城乡居民医保人员中，患有45种医保规定慢特病病种的参保人员。（具体病种见附件3、4）

二、优化经办服务

（一）申报认定流程

1、参保人员申办门诊慢特病所需确诊病历原则上为二级及以上医保定点医院病历，对于部分病种，提供二级以上（含二级）医院诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，可不再提供住院病历复印件，门诊病历需就诊医院医保部门盖章。除有明确时限规定的，确诊住院病历可不受病历年限限制。（各医保门诊慢特病申报所需资料见附件1）

2、参保人员持病史资料、身份证复印件等前往指定医院申请，资料齐全经指定医院专家认定后，符合条件并经公示无异议的，发放《晋中市医疗保险慢特病门诊治疗证》，不符合准入条件的，由指定医院出具《门诊慢特病不予认定通知书》，并对参保人员做好解释工作。

（二）门诊慢特病认定指定医院

1、我县医保常见门诊慢特病指定医院为县人民医院和县中医院；重性精神疾病去平遥仁安医院和平遥安康医院申请，由该两所医院邀请省市相关医院专家进行认定。

2、认定定点医院及时将汇总鉴定结果报送医保中心备案。应注意一些特殊情况（例：病毒性肝炎（慢性）需标明乙肝、丙肝；炎症性肠病如果是克罗恩病需标明）并在表格中做明确标注。

3、门诊慢特病认定工作在工作日期间实行随来随受理，按时限鉴定，在20个工作日内办结。参保人员在每月20日之前申报的，当月完成鉴定；20日之后申报的，次月鉴定。对于因瘫痪等长期卧床的参保患者，指定医院应提供便捷、便民服务，确保特殊群体享受医保门诊慢特病待遇。

（三）即来即办病种

对于恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析、血友病、再生障碍性贫血（慢性）、免疫性血小板减少症（原发性）、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、重性精神疾病、结核病、重症肌无力等12个病种，资料齐全的参保患者，工作日期间去指定医院即来即办。

    （四）不可同时申请的八类门诊慢特病病种：

    以下病种不可同时申请，移植器官再次出现相关病情且符合门诊慢特病标准的，可再次申请。

1、尿毒症透析和器官移植抗排异治疗（肾移植）；

2、慢性肾功能不全和尿毒症透析或器官移植抗排异治疗（肾移植）

3、肾病综合征（原发性）和尿毒症透析或器官移植抗排异治疗（肾移植）；

4、肝硬化（失代偿期）和器官移植抗排异治疗（肝移植）；

5、肝硬化（失代偿期）和病毒性肝炎；

6、原发性骨髓纤维化和恶性肿瘤（急性白血病）；

7、肺源性心脏病和慢性阻塞性肺疾病；

8、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病。

（五）门诊慢特病待遇有效期

1.参保人员新申办门诊慢特病（38种免复审病种范围内病种），经门诊慢特病认定定点医疗机构鉴定通过后，待遇有效期为长期。

2.其他需复审病种待遇有效期一般为2年（丙型肝炎为1年）。

3.结核病初次鉴定通过，待遇享受2年期满后，自动退出门诊慢特病待遇享受资格。

 （六）需复审病种

肾病综合征（原发性）、癫痫、慢性骨髓炎（化脓性）、炎症性肠病、甲状腺功能亢进症、免疫性血小板减少症（原发性）、病毒性肝炎（慢性，丙型肝炎1年）、支气管哮喘等8个病种待遇享受有效期为2年，待遇有效期满后，需在慢特病认定指定医疗机构进行复审，复审通过后方可继续享受门诊慢特病待遇。

（七）免复审病种及复审事宜

1、门诊慢特病免复审病种：

恶性肿瘤门诊治疗；器官移植抗排异治疗；血友病；尿毒症透析；重性精神疾病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想型障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）；慢性肾功能不全；肺源性心脏病；心脏瓣膜病（器质性）；慢性心力衰竭；慢性阻塞性肺疾病；冠状动脉粥样硬化性心脏病;股骨头坏死;高血压3级（极高危）；中枢神经系统脱髓鞘疾病;膝关节骨性关节炎;强直性脊柱炎;白癜风;银屑病;系统性硬化症;脉管炎；类风湿性关节炎；肝硬化（失代偿期）；脑血管病后遗症；帕金森病；干燥综合征（舍格伦）；糖尿病（合并严重并发症）；再生障碍性贫血（慢性）；甲状腺功能减退症；重症肌无力；阿尔茨海默病；系统性红斑狼疮；发性骨髓纤维化；真性红细胞增多症；原发性血小板增多症；氟骨病；大骨节病；克山病。

2、免复审病种门诊慢特病待遇有效期认定

（1）参保人员门诊慢特病（免复审病种）待遇中断三个月内的，可到参保地政务大厅医保窗口或者各乡镇便民服务中心医保窗口办理门诊慢特病待遇续期，延续其待遇有效期为长期。

（2）参保人员门诊慢特病（免复审病种）待遇中断超过三个月的，需在慢特病认定定点医疗机构进行复审，鉴定通过后，延续其待遇有效期为长期。

（3）80岁及以上参保人员门诊慢特病（结核病除外）待遇中断后（中断时间原则上不超过1年），可到参保地政务大厅医保窗口或者各乡镇便民服务中心医保窗口办理门诊慢特病待遇续期，延续其待遇有效期为长期。

三、保障范围及待遇标准

1、城乡居民医保门诊慢特病病种范围及待遇支付标准（详见附件3）。

城镇职工医保门诊慢特病病种范围及待遇支付标准（详见附件4）

2、符合规定的45种门诊慢特病准入标准的，限额支付病种可同时申请鉴定一种或两种（职工医保可同时申请一种或多种）门诊慢特病，但只能享受其中最高一种门诊慢特病待遇限额。

3、限额支付病种不设起付线，按设置比例和最高支付限额报销，参保患者当年发生符合政策规定的病种医保目录范围内的医药费用按比例报销，年度（职工医保实行季度限额支付）最高支付不得超过病种限额，门诊慢特病医保基金年度支付限额纳入医保统筹基金年度最高支付限额计算。

4、非限额支付病种不设起付线，按比例报销，与住院合计一个封顶线，合规费用纳入大病保险支付范围。

5、门诊慢特病基金支付范围只限于医保《药品目录》内用于治疗该病种的口服药和胰岛素、干扰素注射剂，以及《诊疗项目》中的相关检查检验，不包括门诊特药。恶性肿瘤门诊治疗等需使用注射剂的，凭处方在定点医疗机构门诊使用。

四、就医管理及费用结算

1、门诊慢特病患者持《晋中市医疗保险慢特病门诊治疗证》、社保卡或医保电子凭证在晋中市内定点医疗机构门诊检查、检验、治疗、购药，符合规定的费用在限额之内按比例直接报销。对在非定点医疗机构发生的费用，医疗保险基金不予支付。

享受限额门诊慢特病待遇资格的参保人员，可在定点医药机构享受待遇。享受非限额门诊慢特病待遇资格的参保人员，原则上在定点医疗机构享受待遇。

2、统筹区域内定点医疗机构不能满足病种诊治需求，可转外就医，原则上要求选择二级及以上公立医院进行门诊诊治。

（1）参保人在办理了异地安置登记后，在太原治疗的“恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析、重性精神疾病、血友病、结核病、高血压3 级（极高危）、糖尿病（合并严重并发症）”等8个病种的费用可直接结算，其他病种费用回参保地结算。

（2）跨省治疗的，参保人在办理了医保异地安置登记后，“恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析、高血压3 级（极高危）、糖尿病（合并严重并发症）”等5个病种的费用可直接结算，其他病种费用回参保地结算。

3、长期医保异地备案患者在异地二级及以上公立医院发生的符合规定的门诊慢特病费用，除上述太原和跨省可直报的慢特病种外，其他慢特病病种的费用由个人先行垫付，回参保地结算。

4、门诊慢特病患者在门诊治疗时，使用的药品应符合基本医疗保险的有关规定，并且是治疗该种疾病所必需的。

5、门诊慢特病患者在住院期间不能享受门诊慢特病待遇。

6、在山西中部城市群范围内的门诊慢特病直接报销政策，按照省市医保局有关政策执行。

五、资格互认

2022年4月1日后，按照全省统一的准入标准认定通过的门诊慢特病人员，因参保类别（职工和城乡居民医保）或参保地发生变化（转入省内其他统筹区），在办理医保关系转移接续时，转入地可凭转出地经办机构出具的《山西省    市门诊慢特病待遇证明》(见附件5）和门诊慢特病待遇凭证直接认定；2022年4月1日前享受待遇的，由转入地经办机构根据实际情况处理。

六、监督管理    

对利用门诊慢特病骗取、套取医保基金的参保人员、医务人员、定点医药机构、经办机构人员等，将依法依规严厉查处，涉及犯罪的移交司法部门。

                                  平遥县医疗保障局

                                   2023年8月29日