为增强全省定点医药机构相关人员诚信服务意识，维护公民医疗保障合法权益，确保医保基金安全高效、合理使用，根据《建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）和《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程》，我局起草了《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）（征求意见稿）》，现公开向社会征求意见。如有意见建议，请于2024年12月20日前通过电子邮件、信函等形式反馈至我局基金监管处。
联系人：周鹏翔
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湖南省医疗保障局
2024年12月17日
附件
湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）
（征求意见稿）
第一条 为增强全省定点医药机构相关人员诚信服务意识，维护公民医疗保障合法权益、确保医保基金安全高效、合理使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）、《建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）和《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程》等，制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于医疗保障行政部门、医疗保障经办机构（以下简称经办机构）对医疗保障定点医药机构相关人员（以下简称相关人员）的医保支付资格管理工作。
相关人员主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）和相关人员（包括药师）。
相关人员按照其执业（就业）的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。相关人员应当按照医疗保障服务协议约定，作出并履行服务承诺。
第三条 省医疗保障行政部门负责统筹协调推进、监督指导全省医保支付资格管理工作，按照国家医保信息平台统一建设要求，完善医保支付资格管理模块，实现对相关人员医保支付资格信息省级集中，并向国家医疗保障局备案。
市州医疗保障行政部门应根据《建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》和本实施细则，结合本地实际，按照医疗类、护理类、其他相关人员，非公立医药机构、公立医药机构分类分步骤稳妥推进本行政区域内医保支付资格管理试点工作，并负责做好政策宣传解读和舆论引导工作。负责督促指导经办机构做好相关人员医保支付资格管理工作；并按照协商共治原则将相关人员医保支付资格管理情况通报同级卫生健康、药品监管等行业管理行政部门。
各级经办机构负责按照《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程》做好与本机构签订定点医疗机构医疗保障服务协议的相关人员医保支付资格管理有关工作。
第四条 各级医疗保障、卫生健康和药品监督等部门应当加强联系，依托“三医联动”信息共享平台，建立信息共建共享机制，合力推动医保支付资格管理和三医联动改革。
第五条 各级医疗保障部门应积极探索将相关人员医保支付资格管理纳入医疗保障信用管理体系；坚持正向引导，激励约束并重原则，建立健全医疗保障服务之星评选制度，发掘医疗保障领域优秀服务典型，树立优秀服务标杆，切实形成诚信践诺、履约办事、遵纪守法的医疗保障基金使用行业风尚。
第六条 医疗保障行政部门对定点医药机构作出行政处罚后90天内应对相关责任人员的责任作出认定；医保经办机构对定点医药机构作出协议处理后90天内应对相关责任人员的责任作出认定。医保部门对相关责任人员的责任作出认定时应综合考虑违法违规行为产生的原因、行为性质、涉及医保基金金额多少以及相关人员数量、责任大小等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣的相关责任人员进行责任认定（详见附件）。
第七条 医保部门在责任认定时应充分听取当事人的陈述、申辩。对存在争议的专业问题，应组织第三方专业机构或专家组评估鉴定，确保公平公正合理。
第八条 记分管理严格按照《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程》的有关规定执行。记分标准如下：
（一）涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记1—3分：
1.相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构协议处理，协议处理方式包括：以2号令第三十八条第（四）款“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、3号令第三十五条第（三）款“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该人员负有责任的；
2.执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的；
3.相关人员所在定点医药机构或科室虽涉及违反《条例》第三十八条、第三十九条等医疗保障相关法律法规，但受到医疗保障行政部门作出免予行政处罚，该人员负有责任的；
4.其他应记1—3分的情形。
（二）涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记4—6分：
1.相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的；
2.相关人员所在定点医药机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人被医保经办机构约谈后，负有责任的相关人员拒不改正的；
3.其他应记4—6分的情形。
（三）涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记7—9分：
1.为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的；
2.相关人员对医保部门组织的自查自纠敷衍应付，对已提供清单的问题不主动自查整改的；
3.其他应记7—9分的情形。
（四）涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记10—12分：
1.相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，该人员负有责任的；
2.被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的；
3.相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出责令改正，负有责任的相关人员拒不改正的；
4.其他应记10—12分的情形。
第九条 医保经办机构依据记分情况，应对相关人员采取以下措施：
（一）一个自然年度内记分累计达到3—8分，医保经办机构向相关责任人员所在定点医药机构通报记分情况，由定点医药机构进行谈话提醒，定期组织医保政策法规和医保知识学习培训。
（二）一个自然年度内记分累计达到9分，暂停医保支付资格1个月；单次记分达到9分的，暂停医保支付资格2个月；一个自然年度内记分累计达到10分，暂停医保支付资格3个月；单次记分达到10分的，暂停医保支付资格4个月；一个自然年度内记分累计达到11分，暂停医保支付资格5个月；单次记分达到11分的，暂停医保支付资格6个月；同时，由医保经办机构在官方网站、微信公众号向社会公开记分与暂停医保支付资格情况。
（三）一个自然年度内记分累计达到12分，终止医保支付资格，终止之日起１年内不得再次登记备案；同时，由医保经办机构在官方网站、微信公众号向社会公开记分与终止医保支付资格情况。
（四）单次记分为12分，终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案；同时，由医保经办机构在官方网站、微信公众号向社会公开记分与终止医保支付资格情况。
第十条 定点医药机构或部门（科室）被中止医保协议、中止（责令暂停）涉及医疗保障基金使用的医疗服务，期满后经评估恢复定点的，相关责任人员被暂停医保支付资格时间仍未期满的，其登记备案状态仍为暂停，直至期满。
第十一条 定点医药机构应向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询。定点医药机构在收到相关人员支付资格被暂停、终止通知书后的第一个工作日内应将相关人员支付资格被暂停、终止情况通过大屏、公示栏、挂号平台等方式公开，确保患者及其家属在挂号、就医或购药前充分知晓，并明确告知其该人员提供的医药服务，只能自费，医保基金不予报销。住院病人的主管医生被暂停、终止医保支付资格后，定点医药机构应及时做好妥善处理，确保住院病人的救治与医保费用结算不受影响。
第十二条 相关人员提出记分修复申请的，经其所在定点医药机构审核同意后，报属地医保经办机构。修复途径包括：线上线下学习培训修复和现场参与医保政策宣传活动等修复。
（一）省医疗保障局建立完善支付资格记分修复管理信息平台，相关人员通过线上学习达到一定课时并通过考试的，年度内可获得一次修复。各级医保部门结合修复申请情况，围绕医保基金使用法律法规、规章、文件、协议等，定期组织相关人员线上开展学习培训及考试，根据考试成绩减免1—5分，其中：60—70分减免1分，71—80分减免2分，81—85分减免3分，86—90分减免4分，91—100分减免5分；
（二）相关人员可通过现场参与各级医保部门组织的医保政策业务、医保信用等宣传活动修复，其中：参与省级部门活动的，每参与一次，减免2分；参与县、市级活动的，每参与1次，减免1分；
（三）相关人员在上一年度医疗保障信用评价中，被评为B等级的可减免1分，被评为A等级的可减免3分；
（四）相关人员可通过投诉举报修复，发现冒名顶替患者1例或获三级举报奖励的减免1分，获二级举报奖励的减免2分，获一级举报奖励的减免3分；
（五）相关人员可通过协助医保部门开展医保基金使用检查或核查、参与医保调研等修复，每有效参与一次减免1分，最多不超过3分；
（六）相关人员可通过发表医保正能量文章修复，在市级报刊杂志、新媒体发表的减免1分，在省级报刊杂志、新媒体发表的减免2分，在国家级报刊杂志、新媒体发表的减免3分。
第十三条 相关责任人员登记备案状态暂停、终止期满，由相关人员提出资格恢复申请，经其所在定点医药机构审核同意后，报属地医保经办机构。医保经办机构收到申请后，10个工作日内进行评估并将结果告知相关人员及其所在定点医药机构。
第十四条 相关人员提出医保支付资格恢复申请后，经办机构应综合考虑相关人员的记分修复情况和所在定点医药机构意见进行评估，修复后记分低于9分的，可恢复相关人员医保支付资格，医保经办机构通知相关人员所在定点医药机构，将登记备案状态维护为正常。其中，暂停资格恢复的，年度内记分累计计算；终止资格恢复的，需重新作出承诺和登记备案。
第十五条 未通过评估的，医保经办机构告知相关人员所在定点医药机构，由定点医药机构通知相关人员。
第十六条 医保经办机构建立信息报送制度，定期向本级医疗保障行政部门报送定点医药机构相关人员的记分与处理情况。被一次性记10分以上的，医疗保障行政部门应在10个工作日内向上级医疗保障行政部门以及同级纪检监察、卫生健康或药品监督等部门报送有关情况。
第十七条 除定点医疗机构医保医师医疗保障信用评价指引另行制定外，其他相关人员的记分情况直接用于其他个体类医疗保障信用主体的医疗保障信用评价。被终止医保支付资格的，医疗保障行政部门应在20个工作日内对其依法依规认定为医疗保障领域失信联合惩戒对象，并按有关规定实时推送至省社会信用信息共享交换平台和“信用中国（湖南）”网站，为各级各部门在行政管理和公共服务工作中开展分级分类监管、联合惩戒提供数据支撑。
第十八条 定点医药机构或相关责任人员对医保经办机构认定相关责任人员责任、作出的记分、记分修复或登记备案状态动态维护结果等存在异议的，应在收到有关通知书后7个工作日内，向医保经办机构提出书面申诉，陈述申辩材料需经相关责任人员签字及定点医药机构盖章确认。逾期未申诉的，视为无异议。
医保经办机构收到定点医药机构或相关责任人员书面申诉后，应在7个工作日内进行解释说明。仍有异议的，交由医保行政部门处理。对医保行政部门处理不满的，可在接到有关通知书之日起六十日内向当地人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向当地法院提起行政诉讼。
第十九条 定点医疗机构或相关责任人员对医保行政部门的责任认定和失信认定等存在异议的，应在收到有关通知书后7个工作日内，向医保行政部门提出书面申诉，陈述申辩材料需经相关责任人员签字及定点医药机构盖章确认。逾期未申诉的，视为无异议。
医保行政部门收到定点医药机构或相关责任人员书面申诉后，应在7个工作日内进行解释说明。定点医药机构或相关责任人员仍有异议的，可在接到有关通知书之日起六十日内向当地人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向当地法院提起行政诉讼。
第二十条 定点医药机构及其相关人员应及时主动落实好自我管理的主体责任，建立健全智能审核和监控事前提醒工作管理制度，借助高科技手段，不断探索“源头治理”机制，努力做到防患于未然，确保医保基金安全高效、合理使用；同时，将医疗保障信用评价结果、相关人员的记分处理情况与其绩效考核、职务职称晋升、评先评优等挂钩，多措并举助推健康中国战略的实施。
第二十一条 定点医药机构应加强信息化建设，按照全国统一的接口规范实现与医保信息平台相关人员医保支付资格管理模块联通，并按规定完成相关人员登记备案及动态维护相关人员登记备案状态。
第二十二条 医疗保障部门应当将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入服务协议管理、年度考核范围及医药机构诚信管理体系，对发现不及时进行医保支付资格登记备案、动态维护，不及时将行业主管部门暂停执业或注销、吊销执业证书、定期考核不合格、责令暂停执业活动情况告知医疗保障部门的，要采取追回违规费用、扣减考核分数等惩处措施。
第二十三条 本实施细则自2025年XX月XX日起试行，试行期2年。