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【咸阳】关于公示通过形式审查的治疗性医疗机构制剂及相关信息的公告

发布时间:2024/5/20 10:07:56

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正文:

    按照《咸阳市医疗保障局关于开展2024年度医疗机构制剂纳入医保支付工作的通知》精神,我局按照规定程序,经定点医疗机构申报、医疗保障部门形式审查,确定了通过形式审查的治疗性医疗机构制剂名单(共25个),现予以公示。

    公示时间为:2024年5月20日—5月24日。公示期间,请社会各界对公示制剂的资格条件、相关信息和形式审查结果进行监督。如有意见建议,请在公示期间以传真、电子邮件等形式向咸阳市医疗保障局反映。为便于核实,反馈情况请署实名,并附相关证明资料。

     联系人:刘雷   电话:029-33561280

    电子邮件:1554352256@qq.com(邮件命名为“形式审查公示意见”,并请注明联系人及联系电话)

咸阳市医疗保障局

2024年5月17日

通过形式审查的治疗性医疗机构制剂名单

序号

制剂名称

剂型

规格

价格

单位

功能与主治

用法用量

省药监部门批准文号

国家医保编码

申请单位

备注

1

芪黄颗粒

颗粒剂

每袋装10g

55.8

益气养阴,化瘀清热,生津柔脉。用于气阴两虚、瘀热内阻所致的疲乏气短、心悸失眠、胸协闷痛、腰膝酸软、手足麻木、二便不调等症。高血压、冠心病、心功能不全、心律失常、高脂血症见上述证侯者。

温开水冲服。成人一次1袋,一日3次;或遵医嘱。

陕药制字Z20160006

J610402000760005

陕西中医药大学附属医院


2

宫血停颗粒

颗粒剂

每袋装10g

33.5

补益脾肾,化瘀止血。用于脾肾两虚,气虚血瘀而致的月经过多及崩漏。

开水冲服。—次2袋,一日3次;或遵医嘱。

陕药制字Z20130040

J610402000760030

陕西中医药大学附属医院


3

加味生化颗粒

颗粒剂

每袋装15g

37.0

活血化瘀,温经止痛。用于寒凝血瘀所致产后恶露不净、小腹疼痛、胞衣残留及月经不调、崩漏等出血性病症。

开水冲服。一次2袋,一日3次;或遵医嘱。

陕药制字Z20130041

J610402000760029

陕西中医药大学附属医院


4

乳疾灵颗粒

颗粒剂

每袋装14g

39.0

疏肝解郁,散结消肿。用于乳腺增生症,属肝郁郁结,痰瘀阻滞证候者,症见乳腺肿块,胀满疼痛。

开水冲服。一次2袋,一日2次;或遵医嘱。

陕药制字Z20130045

J610402000760007

陕西中医药大学附属医院


5

接骨续筋胶囊

胶囊剂

每粒装0.5g

48.0

补益肝肾,活血续筋,接骨生髓。用于各种骨折中后期及软组织损伤治疗。

口服。一次4~5粒,一日3次;或遵医嘱。

陕药制字Z20190008

J610402000760018

陕西中医药大学附属医院


6

养脑宁心颗粒

颗粒剂

每袋装10g

42.80

滋养心肾,安神定志。用于头晕耳鸣、心烦急躁、健忘少寐,口燥咽干、腰膝酸软,舌红少苔,脉细数属心肾阴虚证。

口服。一次1袋,一日3次;或遵医嘱。

陕药制备字Z20210095000

J610402001260001

陕西中医药大学第二附属医院


7

香朴顺气颗粒

颗粒剂

每袋装10g

38.00

行气止痛、活血祛瘀、降气除满。用于治疗腹部术后胃肠功能障碍引起的腹部胀满,或伴疼痛,呃逆,嗳气恶心,呕吐,肠鸣音减弱或消失等。

开水冲服。一次1袋,一日2次。

陕药制备字Z20220179000

J610402001260014

陕西中医药大学第二附属医院


8

舒经止痛颗粒

颗粒剂

每袋装10g

42.00

温经散寒祛瘀、舒经理气止痛。主治寒凝血瘀、肝郁气滞型原发性痛经,(症见)经期小腹疼痛拒按,痛处固定不移,遇寒加重,得热痛减,月经量少,多夹血块,色黯,面色青白,经前乳房或胸胁胀痛,平素情绪抑郁或烦躁。


开水冲服,一次1袋,一日2次。


陕药制备字Z20220180000

J610402001260008

陕西中医药大学第二附属医院


9

天丹通脑丸

丸剂

每44丸约重6g

39.60

益气活血,化瘀通络,平肝息风。用于气虚血瘀、肝风内动、脉络瘀阻所致中风中经络、半身不遂、言语不利、口眼歪斜及脑动脉硬化引起的头晕、头痛、视物不清,一侧肢体麻木、感觉异常等症。

口服。一次6~9g,一日2~3次。

陕药制备字Z20220186000

J610402001260007

陕西中医药大学第二附属医院


10

清热安神胶囊

胶囊剂

每粒装0.4g

39.00

清热化痰利湿,养心安神。用于失眠证属痰热扰心型,症见失眠多梦,心悸,心烦,胸脘痞闷,口苦,口干,头晕,耳鸣,舌红,苔黄腻,脉滑或滑数。

口服。一次4粒,一日3次。

陕药制字Z20150032

J610402001260022

陕西中医药大学第二附属医院


11

蠲痹逐瘀胶囊

胶囊剂

每粒装0.4g

29.80

补肝肾强筋骨、活血祛瘀止痛。用于强直性脊柱炎、炎性脊柱关节病及其他自身免疫性疾病引起的疼痛。

口服。一次4粒,一日3次。

陕药制字Z20180003

J610402001260015

陕西中医药大学第二附属医院


12

宝通丸

丸剂

60g

(每10丸重3g)

258.0元

开郁顺气,化痰畅膈,解毒消肿。用于食道癌、贲门癌、胃癌、胰腺癌、胆管癌。

口服,温开水送下。成人一次10-15丸,一日3次。

陕药制备字Z20230355000

J610112008520019

咸阳肿瘤医院


13

强化瘤素丸

丸剂

60g

(每10丸重3g)

235.4元

活血散结,软坚止痛,消肿解毒。用于肾癌、乳腺癌、甲状腺癌、皮肤癌的放化疗辅助治疗。

口服。一次10-15丸,一日3次。

陕药制备字Z20230356000

J610112008520020

咸阳肿瘤医院


14

胰康平胶囊

胶囊剂

60粒

(每粒装0.4g)

195.2元

清胰利胆,化瘀止痛。用于胰腺癌、胆囊癌和肿瘤腹腔转移的辅助治疗,症见发热、黄疸、腹痛、纳差、消瘦。

口服。一次2-3粒,一日3次。

陕药制备字Z20230379000

J610112008520016

咸阳肿瘤医院


15

脾胃和胶囊

胶囊剂

60粒

(每粒装0.4g)

105.3元

补中益气,健脾和胃,消痞化积,除胀止痛。用于消化不良、胃脘胀痛、萎缩性胃炎、肠上皮化生症、慢性肝病、胃十二指肠溃疡及化疗药物引起的消化道反应症。


口服。一次2-3粒,一日3次。

陕药制备字Z20230395000

J610112008520018

咸阳肿瘤医院


16

巴林平胶囊

胶囊剂

60粒

(每粒装0.5g)

168.3元

解毒消肿,软坚化结。用于各种肿瘤引起的淋巴转移及恶性淋巴瘤、黑色素瘤、肉瘤。

口服。一次2-3粒,一日3次。

陕药制备字Z20230396000

J610112008520017

咸阳肿瘤医院


17

丹归跌打丸

丸剂

20g/袋

39元

散瘀止痛,活血生肌,补肝肾,强筋骨。用于跌打损伤,筋断骨折,骨延迟愈合,骨不连接。

口服。一次3-4g(约21丸-28丸),一日3次,饭后服用。

陕药制备字Z202101080002








J610481000200002




兴平下官道综合医院


18

独秦舒筋丸

丸剂

20g/袋

39元

祛风散寒、舒筋通络、活血止痛。用于风寒湿痹引起的风湿性关节炎、滑膜炎、肩周炎、腰椎间盘突出所致的筋骨痛,关节疼痛。

口服。一次2~3g(约14丸~21丸),一日3次,饭后服用。

陕药制备字Z202101080001

J610481000200001

兴平下官道综合医院


19

三通散

散剂

4g

55元

活血化瘀、祛风除痹、消肿止痛。用于急慢性扭挫伤,跌打瘀痛;骨质增生,风湿、类风湿性关节疼痛,落枕,颈椎病,肩周炎,腰椎间盘突出,腰肌劳损。

外用。取三通散一袋,置外贴层上,用注射器抽取2ml白酒均匀涂洒在药袋上,将药袋贴在疼痛部位。每袋可用2~3天,每天用注射器向药袋注射2ml白酒。

陕药制备字Z20210193000

J610481000200003

兴平下官道综合医院


20

香玉通便丸

丸剂

54g/瓶

20元

行气除痞,消积化滞,润肠通便。

口服。成人,每日3次,每次4~6克

陕药制备字20220143000

J610112017760001

泾阳永安医院


21

参枣安神丸

丸剂

54g/瓶

38元

补气养血,宁心安神。

口服。成人,每日3次,每次6克或尊医嘱

陕药制备字20220144000

J610112017760003

泾阳永安医院


22

天丹脑心胶囊

胶囊剂

60粒/瓶

30元

益气活血,化瘀通络,宣痹止痛。

口服。成人,一次5-6粒,一日三次

陕药制备字20210143000

J610112017760002

泾阳永安医院


23

筋骨止痛胶囊

胶囊

每粒装0.3g

38.5元/瓶

强筋健骨,通络止痛,祛风除湿。

口服,一次5-6粒,一日三次;或遵医嘱。

陕药制字

Z20200021000

J6104230

00940002

泾阳县杨赵永宏医院


24

续筋接

骨胶囊

胶囊

每粒装0.35g

39.5元

/瓶

活血化瘀,续筋接骨,通络止痛。

口服,一次5-6粒,一日三次;或遵医嘱。

陕药制字

Z20200022000

J6104230

00940001

泾阳县杨赵永宏医院


25

筋骨止

痛酊

酊剂

每瓶装

30ml

20元/

活血止痛,行气消肿,舒筋通络。

外用,擦患处,一

日3-4次;或遵医嘱。


陕药制字

Z20200033000


J6104230

00940003

泾阳县杨赵永宏医院


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