为进一步规范定点零售药店医疗服务行为，提高医保基金监管效能，按照国家、省、市医保局关于强化医保基金监管的工作部署，结合“强省会”行动和“三抓三促”行动，全面推行“双随机、一公开”监管机制，进一步保持打击欺诈骗保高压态势，现就2024年度医保核查“双随机”抽查工作通知如下：

    一、抽查时间

    2024年全年实施“双随机、一公开”工作，由市医保中心根据全年工作计划开展，2024年11月底前全面完成。

    二、基本原则

    随机抽查应当遵循依法、随机、公正、公开、提高监管效能、落实严管措施、降低行政成本的原则开展工作。

    三、抽查对象及流程

    抽查对象为全市2023年度新纳入我市基本医疗保险服务协议管理的定点医药机构。市医保中心通过甘肃“互联网+监管”平台“双随机一公开”监管系统等随机抽取方式，随机确定抽查对象（国家、省、市局检查处理的机构除外），抽查比例为2023年新纳入医保协议管理的医药机构家数的10%；通过检查人员名库录随机选派检查人员，检查人员不少于2人。对照抽查内容开展实地核查检查。

    （一）实地核查。检查人员应在“双随机”检查当场填写《医保核查“双随机”抽查检查记录表》，并由被检查对象法定代表人或负责人签字确认。无法取得签字或者盖章的，应当注明原因，必要时可邀请有关人员作见证记录。

    （二）检查处理。1.属于当场纠正的，及时制作约谈笔录，依法提出整改要求，并记录在《医保核查“双随机”抽查检查记录表》中，需要进一步核查或属于其他行政机关管辖的，按照有关程序及时查处或者移送处理。2.属于协议处理的，及时按照医保服务协议和《兰州市医疗保障基金使用监督管理办法》（兰医保〔2021〕102号）规定及时处理。3.涉嫌医保违法行为的，及时报请市医保局依法处理。

    （三）结果公示。随机抽查结果应当“一抽查一通报”，检查人员要在完成抽查检查之日起20个工作日内，按照“谁检查、谁录入、谁公示”的原则，履行审批手续后，通过市局网站公开，并通过甘肃“互联网+监管”平台“双随机、一公开”系统予以公示。

    四、抽查重点

    抽查定点医药机构是否按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，是否存在造成医保基金损失的行为；是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的行为。

    重点抽查定点医药机构以下行为：

    1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

    2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

    3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

    4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，或者未按照规定向经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息以及药品、耗材的采购价格、数量等；

    5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

    6.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

    7.拒绝医疗保障等行政部门及监督检查或者提供虚假情况，或者不配合经办机构开展医保费用审核、核查检查、绩效考核等工作；

    8.分解住院、挂床住院；

    9.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

    10.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

    11.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

    12.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

    13.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

    14.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

    15.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

    16.虚构医药服务项目；

    17.造成医疗保障基金损失的其他违法行为，或者其他骗取医疗保障基金支出的行为，以及违反医保服务协议的其他行为。

    五、工作要求

    （一）切实提高认识，确保取得实效。实行“双随机、一公开”是实现医保基金事中事后监管的重要措施。在发挥“双随机、一公开”监管日常性、基础性作用的同时，检查人员要进一步规范执法行为，转变执法理念，提高监管工作水平，切实增强对“双随机、一公开”监管工作重要性和必要性的认识。

    （二）严格履行职责，认真组织实施。检查人员要认真开展检查工作，及时录入甘肃省“互联网+监管”平台“双随机、一公开”系统，生成抽查任务，不得随意对未被抽查的检查对象开展检查，不得漏项检查，在监督检查工作中严格遵守中央八项规定，廉政执法、依法行政。

    （三）监管服务并举，促进信用监管。在检查工作中，要注重服务与监管相统一，检查工作中要廉政执法，依法行政。对抽查发现的违法违规行为要依法惩处，形成有效震慑，增加“两定”机构守法的自觉性。及时向社会公布抽查情况及查处结果，接受社会监督。

    （四）认真总结经验，及时上报结果。要注重总结挖掘医保核查“双随机”抽查工作中亮点、先进经验做法以及基层提升的意见建议。对工作中遇到的新情况、新问题，要及时向市医保局汇报，并于2024年11月25日前上报年度总结报告。

兰州市医疗保障局

2024年3月19日

    （依申请公开）

    附件1

兰州市医疗保障局2024年度医保核查“双随机”年度抽查工作计划

    附件2

医保核查“双随机”抽查检查记录表