一、背景依据

  为推进按病种分值付费（DIP）支付改革工作开展，建立高效管用的医保支付机制，提高医保基金使用绩效。我局根据《福建省医疗保障局 福建省卫生健康委员会关于开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作的通知》（闽医保〔2021〕6号）等精神，制定《宁德市区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法》（以下简称《结算办法》）。

  二、目标任务

  按照“区域总额、预算管理、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，与定点医疗机构进行结算，细化结算规则。通过激励和约束机制，引导定点医疗机构加强内控管理，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，从而提高医保基金使用效率。

  三、主要内容

  《DIP结算办法》共二十四条内容，主要涵盖适用范围、定点医疗机构和医保经办机构的职责、病种分值计算、结算流程和稽核管理等主要内容。

  （一）明确适用的范围。医疗保险参保人员在我市定点医疗机构住院（包括日间手术）发生的医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构按病种分值付费（DIP）方式结算；参保人员与医疗机构的住院费用结算仍按医保住院医疗待遇政策规定执行。

  （二）明确医疗机构和医保经办机构的职责

  1.定点医疗机构应如实填写并在病人出院结算后14日内上传住院医保结算清单并按规范开展诊疗行为。

  2.医保经办机构应做好住院医保基金支出预算总额、DIP结算风险调剂金、DIP结算医保基金预算总额、DIP预结算医保基金预算总额的计算，并落实年终清算。

  （三）明确总分值的计算

  将医疗机构分为三甲、三乙、二甲、二乙和一级5个等级，建立由机构调节系数、年度考核扣减权重系数和加成权重系数组成的医疗机构综合调节系数。其中年度考核扣减权重系数不超过0.05，加成权重系数不超过0.1。病种实际发生的住院费用，在该病种同级别医疗机构平均住院费用50%—200%之间的，按目录库分值计算。在50%以下或2倍以上时，需进行分值纠偏。

  （四）明确结算流程

  医保经办机构按照“区域总额、预算管理、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，与定点医疗机构进行结算。

  1.区域总额。年初确定DIP结算医保基金控制总额。

  2.预算管理。与DIP定点医疗机构实行基本医疗保险基金预付金制度。原则上以上一年相关医保基金月平均支出额为基数，合理确定预付金金额。

  3.病种赋值。在总额预算下，病种分值点值根据年度医保支出、医保支付比例及各定点医疗机构病例的总分值进行计算。

  4.月预结算。医保经办机构以各定点医疗机构上个月医保基金记账金额为基数，按规定开展月度预结算工作，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过20个工作日；

  5.年预清算。医保经办机构与各定点医疗机构核对数据，进行正式清算前数据预处理，包括DIP各项指标的计算以及对医疗机构医保考核情况的评估等；

  6.年度清算。根据各定点医疗机构当年度纳入按病种分值付费范围参保人员住院发生的实际记账城镇职工医保统筹基金（城乡居民医保基金）扣除违规使用基金后与年度DIP结算医保基金控制总额的比例关系，确定支付金额。

  （五）明确稽核管理规定

  定点医疗机构出现高套病种、分解住院、低标准入院、降低医疗质量、住院成本向门诊或院外费用转移、欺诈骗保等违法违规情形，按照按病种分值付费（DIP）监管有关规定处理。

  四、政策执行时间

  本办法自2026年起执行，有效期为2年。执行期间如遇医保政策重大调整，与国家、省出台最新规定不符的，按新规定执行。

  五、联系方式

  咨询单位：宁德市医疗保障局

  咨询电话：0593-2880356