为满足临床合理用药需求，医院按程序对各临床科室申请的新药进行遴选，新药目录详见附件1。为进一步确定药品规格、生产厂家及配送企业，请我院现有的药品配送企业积极报送上述药品厂家资料，相关要求见附件2。所有资料须真实有效，按照附件2要求报送文件目录，文件按目录顺序排列，统一用A4纸备齐，所有资料加盖单位鲜章，否则一律按照“无效资料”处理。若因信息错误或资料缺失导致申报无效，后果自负。
报名时间：本公告发出之日起至2024年11月15日17:30，逾期不再受理。报名地点：青白江区人民医院行后楼320室（药剂科办公室）。电话：028-83623932。
特别提醒：1.同一品规同一生产厂家只能授权委托唯一一家配送企业报资料（如超过一家以上取消该厂家申报资格）；2.同一品种每家配送企业只允许报送一个生产厂家的委托资料。
此次药品申报工作全程接受监督，医院纪检监察室电话：028-61766130，医院审计室电话：028-89339367。
特此公告。
成都市青白江区人民医院
2024年11月11日
附件1：
新药目录
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序号
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药品通用名
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给药途径
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备注
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1
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托伐普坦片
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口服
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国谈
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2
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艾曲泊帕乙醇胺片
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口服
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国谈
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附件2：
新药申报资料目录
1. 药品申报表（每个品规提供1份）；
2. 药品生产企业品种授权委托书（每个品规提供1份）；
3. 新药申报承诺书（每个申报配送企业只需提供1份）；
4. 药品配送公司法人授权委托书（每个申报配送企业只需提供1份）；
5. “四川省药械集中采购及医药价格监管平台”挂网页面打印件，须体现点配情况，加盖公章（每个品规提供1份）；
注：医院提供的委托书模板为参考模板。
（超过一页请双面打印）
药品申报表
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药品通用名
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商品名
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剂型
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包装规格
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生产厂家
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批准文号
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挂网采购类别
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质量层次
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挂网价
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申报价
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药品来源
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国 产 □ 川 产 □ 进口分装 □ 进 口 □
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报销范围
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医保甲□ 医保乙□ 自费□
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基药类别
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国家基药□ 非基本药□
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869码及国家医保编码
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药品储运情况
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储存运输条件、件包装量及空间占位大小（长×宽×高cm）等
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申报人
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联系电话
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邮 箱
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传 真
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申报公司盖章
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年 月 日
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备注：1.若因医保、基药版本更新，信息以最新公布版本为准；
药品生产企业品种授权委托书
成都市青白江区人民医院：
兹委托 公司，负责我公司产品： ，规格： ，价格： ，在贵院参加药品申报、配送及相关事宜。
委托时间： 年 月 日 至 年 月 日
在撤销授权的书面通知以前，本授权书在委托时间内一直有效。
生产企业（一级代理商）：（公章）
签发时间： 年 月 日
新药申报承诺书
成都市青白江区人民医院：
本企业郑重承诺：此次药品申报过程中，严格遵守医院各项规章制度，真实、准确、规范填写《药品申报信息表》，其所属内容无编纂、无不实信息；同时，本企业承诺不直接或间接与临床科室及医生联系，不参与违规操作，如因信息填写错误，隐瞒有关情况，提供虚假材料或参与违规事宜等情形，被取消相关品种入院资格，本企业愿意承担由此导致的一切后果。
药品质量符合国家现行规定的质量标准和有关质量要求。配送药品时按要求提供《进口药品检验报告书》《进口药品注册证》《药品检验报告书》等相关资料。保证药品的包装、标签及说明书符合有关规定。保证药品的储存及在途条件符合药品质量标准规定。发现药品有质量问题、数量短少、破损等，所造成的损失由本企业全部承担。对近效期药品，本企业销售人员将积极协商退、换货事宜。企业严格按照医院采购计划数量及时配送药品。紧急情况下，企业接到采购应急药品通知后，应于4小时内将应急药品送达医院药库，并确保所供药品的质量合格。
本企业申报的所有药品均符合“两票制”等各项法律、法规和政策要求，向贵院提供相应的药品购销票据复印件，复印件中的药品生产或流通企业名称、药品名称、剂型、规格、效期、批号、数量等信息能相互应证，保证真实有效。若有违反，一切责任由本企业承担。
若所申报药品不能达到“两票制”政策要求、不能在省药械采购平台确认配送关系、不能及时按报价执行配送、弄虚作假或违反其他相关规定，本企业将放弃相关品种的申报、配送资格，自提交资料当日起一年内不提交新药申报，且接受医院的其他相关处罚。
配送企业：
（公 章）
年 月 日
药品配送公司法人授权委托书
成都市青白江区人民医院：
兹授权 ，身份证号： （身份证复印件附后），电话： 为我方委托代理人，负责本企业此次在贵院的新药资料申报工作。本企业没有安排其他人员负责本次工作，若有不实，被取消资格，本企业愿意承担由此导致的一切后果。
在撤销授权的书面通知以前，本授权书在有效期内一直有效。被委托人签署的所有文件（在授权有效期内签署的）不因授权的撤销而失效。
有效期： 年 月 日 至 年 月 日
公司名称：
法定代表人（签章）：
被委托人签字：
签署日期： 年 月 日
粘贴身份证复印件正反面（加盖公章）：