一、政策背景

2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录是国家医保局成立以来的第8次调整，已形成常态化、规范化、科学化的调整机制。本次调整在坚持“保基本”“尽力而为、量力而行”的基础上，按照“补齐短板、鼓励创新、优化结构”的调整思路，发挥体制优势、政策优势、市场优势，扎实推进“战略购买”“价值购买”，突出对“真创新”“差异化创新”的支持，努力实现保障能力和水平更加提升、参保患者对新药更加可及、引导医药产业更加注重创新的目标。

经相应程序，本次目录调整新增114种药品，其中50种1类创新药，同时调出了29种临床没有供应或可被其他药物更好替代的药品（其中9种尚有相同治疗主成分的其他剂型在目录内，不减少目录编号）。本次调整后，目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种，肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升。

今年6月30日国家医保局会同国家卫生健康委出台《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出增设商业健康保险创新药品目录（以下简称商保创新药目录），重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。首版商保创新药目录共纳入19种药品，既有CAR-T等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有社会关注度较高的阿尔茨海默病治疗药品，与基本医保形成较好的互补衔接，也为进一步厘清基本医保保障边界，推动商业健康保险与基本医保错位发展，建立多层次医疗保障体系奠定基础。为贯彻落实国家部署，2025年12月22日，省医保局会同省人力资源社会保障厅印发《关于执行〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈商业健康保险创新药品目录〉（2025年）的通知》（鲁医保发〔2025〕38号）。

二、主要内容

（一）严格执行2025年版国家医保药品目录。自2026年1月1日起，全省基本医疗保险、工伤保险和生育保险统一执行2025年版国家医保药品目录，凡例、药品通用名、分类、剂型和限定支付范围等按照国家规定执行。对本次目录调整中8个续约失败被调出的协议期内谈判药品，为保障用药连续性，给予其6个月的过渡期，2026年6月底前医保基金按原支付标准继续支付。

（二）明确医保药品支付政策。2025年版国家医保药品目录甲类药品按基本医疗保险规定的比例支付；乙类药品先设定一定的个人先行自付比例，再按基本医疗保险的规定支付，个人先行自付比例原则上不超过20%。谈判药品按照乙类药品有关规定支付。谈判药品和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。对于复方黄黛片等7个协议到期转常规管理的谈判药品，医保支付标准按照国家有关规定执行。严格落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》要求，只有诊断、治疗与病情相符，符合药品法定说明书适应症及医保限定支付范围的方可支付。

（三）做好新增药品挂网。2025年12月底前，省药品和医用耗材招采管理子系统应企业申请将新增药品直接挂网。谈判药品挂网价格不高于新版药品目录确定的支付标准；谈判药品协议期内如有同通用名药品上市，挂网价格不高于新版药品目录确定的支付标准。参与现场竞价的企业，在支付标准有效期内,挂网价格不得高于竞价时的报价。

（四）指导医疗机构做好药品配备。医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构原则上应于新版药品目录公布后一个月内及时召开药事会，根据2025年版国家医保药品目录及时调整本机构用药目录。谈判药品可不受“一品两规”限制，定点医疗机构不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。对于麻醉、精神、放射性、肽类激素（胰岛素除外）等有关部门禁止零售药店经营的谈判药品品种，定点医疗机构要确保配备供应。谈判创新药费用可不纳入当年按病种付费，对合理使用医保目录内创新药的病例，不适合按病种标准支付的，支持医疗机构自主申报特例单议。

（五）完善谈判药品“双通道”管理。将协议期内谈判药品和同通用名下价格不高于支付标准的竞价药品纳入“双通道”管理，与新版目录同步实施。原则上不以谈判药品转为常规目录管理为理由将其调出“双通道”范围。

（六）推动商业健康保险与基本医保衔接。商保创新药目录内药品基本医疗保险、生育保险和工伤保险基金不予支付，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。相关商业健康保险保障范围内商保创新药目录中的创新药应用病例可不纳入医保按病种付费范围。商保创新药目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，将商保创新药目录内药品纳入“双通道”管理范围。支持商保机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式。积极配合有关部门发展其他商业健康保险，在巩固基本医疗保险、大病保险、医疗救助和惠民保等“一站式”结算的基础上，支持其他商业健康保险探索实现同步结算。