市局各科室、直属各单位：

为提高结余留用工作质量和效率，促进我市相关工作的顺利开展，根据《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2号）、《国家医保局 财政部关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》（医保发〔2020〕26号）、《自治区医保局 财政厅关于印发内蒙古自治区落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用工作方案的通知》（内医保发〔2020〕19号）和《包头市医保局 财政局关于印发<包头市落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用工作方案>的通知》（包医保发〔2021〕11号）要求，制定《包头市落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用工作的实施细则（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

包头市医疗保障局

2021年6月17日

包头市落实国家组织药品集中采购中医保

资金结余留用工作实施细则（试行）

第一章 总则

第一条 为提升定点医疗机构和医务人员参与改革的积极性，全面实行药品集中带量采购，并以药品集中采购为突破口，推进“三医联动”改革，遵循客观、公平、公正、激励为主的原则，规范定点医疗机构为民服务，减轻群众就医负担，维护医疗保障基金安全，制定本实施细则。

第二条 本细则适用于我市医疗保障部门与定点医疗机构就国家组织药品集中带量采购工作中采购的医保目录内药品（以下简称“国家集采药品”）医保资金预算、结余留用的核定与结算和考核评价等工作。

第三条 根据《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2号）、《国家医保局财政部关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》（医保发〔2020〕26号）、《自治区医保局财政厅关于印发内蒙古自治区落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用工作方案的通知》（内医保发〔2020〕19号）、《包头市医保局财政局关于印发<包头市落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用工作方案>的通知》（包医保发〔2021〕11号）等有关文件，坚持合理预算、科学测算、总体平衡工作方向，落实定点医疗机构结余留用政策。做好国家集采药品医保资金预算管理、定点医疗机构考核、结余留用资金核定与结算、规范资金使用等工作；做好国家集采药品医保资金预算管理与医保支付标准、医保支付方式改革等政策间的衔接；做好结余留用工作与医疗服务价格调整、财政补助工作之间的衔接，避免重复补偿。

第二章 组织保障与分工

第四条 成立国家集采药品医保资金结余留用工作领导小组（以下简称结余留用工作领导小组）。结余留用工作领导小组由市医疗保障局局长任组长，成员包括市局各业务科室负责人、派驻纪检组工作人员、市医疗保险服务中心负责人、市医药采购服务中心负责人，办公室设在市医药采购服务中心，办公室主任由市医疗保障局分管医药采购工作的局领导担任。

第五条 市医疗保障部门负责制定并完善国家集采药品医保资金结余留用相关制度和办法，制定考核标准，加强对结余留用资金分配的指导监督。

市医疗保险服务中心负责 将国家集采药品医保资金预算从定点医疗机构总额预算或总额控制管理中核减，保证国家集采药品医保资金足额预算；负责结余留用资金的支付与核算；负责提供“医保基金实际支付比例”等基础数据。

市医药采购服务中心负责结余留用资金的计算工作。

定点医疗机构负责及时、准确提供结余留用资金考核、核算及结算时所需的数据和材料。

第三章 医保资金预算管理

第六条 坚持医保基金总额预算或总额控制管理，合理确定年度基金可分配总量，国家集采药品费用纳入年度基金可分配总量，在采购周期内按年度实施医保资金预算管理，以1个采购执行年度为单位确定国家集采药品年度医保资金预算。

在该批次该采购周期结束前，市医疗保险服务中心要明确各定点医疗机构的国家集采药品年度医保资金预算金额。

第七条 国家集采药品结余留用资金支出列入基本医疗保险待遇支出科目。

第八条 国家集采药品医保资金预算根据各定点医疗机构上报国家集采药品的采购量、集采前通用名药品加权平均价格、上年度市医保基金实际支付比例、集采通用名药品参保患者占比等因素确定，按照《结余留用资金计算公式》（附件1）规定进行核算。

第四章 定点医疗机构考核

第九条 结余留用工作领导小组根据本细则分批次分年度对定点医疗机构进行考核，相关单位应予密切配合。考核要纳入医保协议，与医保经办机构对定点医疗机构的年度考核相结合。考核情况要向定点医疗机构公示。

第十条 考核以定点医疗机构为单位，考核指标以数据计算为基础，根据考核结果，确定定点医疗机构国家集采药品医保资金结余留用的具体金额。

第十一条 考核包括以下内容：

（一）执行药品集采规定。完成国家集采中选药品的约定采购量，按时结清药款；

（二）合理控制药品费用。优先配备使用国家集采中选药品，合理控制药品费用增长，加强定点医疗机构药事管理，促进合理用药；

（三）落实集采、价格等改革政策。按要求参加国家集采并如实报量、规范国家集采药品的流转、遵守自治区药品集采平台的采购规则、规范执行药品和医疗服务价格等改革政策；

（四）其他列入到考核范围的内容。

第十二条 对按时完成国家集采药品约定采购量的定点医疗机构，根据考核总得分，将考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。总分≥80分的评定为优秀，按结余测算基数的50%向定点医疗机构支付结余留用医保资金；总分为60分（含）—80分（不含）的评定为合格，按结余测算基数的25%向定点医疗机构支付结余留用医保资金；得分＜60分的评定为不合格，不进行结余留用医保资金核算。

第十三条  定点医疗机构在国家集采药品该批次该采购周期结束时，出现下列情况，对定点医疗机构不予考核，并不再进行结余留用医保资金核算：

（一）通用名药品医保实际支出金额超过集采药品医保资金预算的；

（二）合并或分立的，应在合并或分立后及时划转约定采购量，并保持约定采购量总量不变，划转结果应于结余留用资金核算程序启动前报结余留用工作领导小组备案。该批次该采购周期结束时未进行约定采购量划转或划转工作未结束，划转后约定采购量与原约定采购量不一致，划转结果未及时进行备案的；

（三）因被吊销营业执照或医疗机构执业许可证、停业、清算、注销等情况停止经营的；

（四）取消定点医疗机构资格的；

（五）其他情况致无法确认执行约定采购量的。

第十四条  定点医疗机构在国家集采药品该批次该采购周期结束时出现如下情形，须结合考核情况给出最终考核结果，未完成的约定采购量继续执行。

（一）未按时完成药品集采中选产品约定采购量总量，或有1个国家集采药品未按时完成至少50%约定采购量，或有3个及以上中选产品未按时完成药品集采中选产品约定采购量，考核等级直接定为不合格；

（二）有至少1个国家集采药品未按时完成药品集采中选产品约定采购量，但完成超过50%约定采购量的定点医疗机构，该批次考核等级不可高于合格。

第十五条 考核情况对参与国家组织药品集中采购的定点医疗机构公开，公示期不少于5个工作日。定点医疗机构对公示结果有异议的，应在公示期满前向结余留用工作领导小组办公室提交书面反馈和有效证明材料。结余留用工作领导小组办公室应于收到书面反馈５个工作日内作出处理，并将处理结果告知该定点医疗机构。该批次该采购周期结束后50天内要确定最终考核结果。

第十六条 国家集采药品生产企业（含替补企业）出现无法正常供应中选产品或取消中选资格等情况，致使该批次该国家集采药品供应无法满足定点医疗机构约定采购量的，不纳入本细则考核范围。

定点医疗机构应优先使用国家集采药品，规范用药行为，安排好采购计划，避免在采购执行年度结束时紧急采购。因定点医疗机构集中大批量采购造成的配送企业无法供货，责任由该定点医疗机构自行承担。

第五章 结余留用资金核算

第十七条 在国家集采药品该批次该采购周期结束后3个月内，结合对各定点医疗机构的考核结果完成结余留用资金核算，结余留用资金核算根据《结余留用资金计算公式》规定分批次分年度进行。

医保结余留用金额和通用名药品医保实际支出金额之和不应超过国家集采药品医保资金预算；若通用名药品医保实际支出金额超过国家集采药品医保资金预算，医保基金按规定仅进行药款结算。

第十八条 以定点医疗机构上报国家的采购量和最终约定采购量为计算基数，国家集采药品采购超过约定采购量的部分不计入国家集采药品结余留用计算基数。

第六章 结余留用资金结算与管理

第十九条 市医疗保险服务中心应根据本细则有关规定，在每年度中选结果执行完成后，根据考核结果，结合医保支付年终清算管理，向财政部门请款，一次性向定点医疗机构拨付医保基金，原则上每自然年度完成一次国家集采药品结余留用资金结算。

第二十条 结余留用资金由城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金按就诊定点医疗机构使用国家集采药品费用占比共同分担。

第二十一条 国家集采药品结余留用资金支出列入在基本医疗保险待遇支出科目，由市医疗保险服务中心负责对资金进行归集和列支，原则上列入采购周期结束时所在年度。结余留用资金应于市医疗保障部门最终确认后10个工作日内完成记账。

第二十二条 计算公式中的“结余基数”为负数时，不予拨付结余留用资金。

第二十三条 因定点医疗机构提供数据存在问题，导致医保资金多支付或少支付结余留用资金，定点医疗机构承担一切后果，多支付的退还医保基金，少支付的不再向定点医疗机构补充支付。

第七章 附则

第二十四条 本细则由结余留用工作领导小组负责解释，可根据国家、自治区有关政策进行适当调整。

第二十五条 本细则自发布之日起实行。

附件：1.结余留用资金计算公式

2.定点公立医疗机构考核指标

3.定点民营医疗机构考核指标

附件1

结余留用资金计算公式

（各定点医疗机构、各批次）

一、国家集采药品医保资金预算

国家集采药品医保资金预算=∑（约定采购量基数×集采前通用名药品加权平均价格） ×医保基金实际支付比例×集采通用名药品参保患者使用量占比

二、结余测算基数

结余测算基数=∑国家集采药品医保资金预算-∑（中选产品约定采购量×中选价格+非中选产品使用金额）×医保基金实际支付比例×集采通用名药品参保患者使用量占比

三、医保结余留用金额

医保结余留用金额=结余测算基数×结余留用比例

注：

1、约定采购量基数：以定点医疗机构上报国家的采购量为准。

2、中选产品约定采购量：以自治区公布或下发的数据为准。

3、集采前通用名药品加权平均价格：为集采落地的上一自然年度通用名药品交易总额与相应采购总量的商值。医疗机构通用名药品有加权平均价格的直接使用，没有价格的使用集采开始前一个年度全市药品平均价格；若没有全市药品平均价格，则使用自治区药品平均价格；若没有自治区药品平均价格，则依照国家发展改革委印发的《药品差比价规则》（发改价格【2011】2452号）进行计算。

4、医保基金实际支付比例：按照国家集采药品该批次该采购周期报量时所在年度的职工、居民基本医疗保险费用统计表进行计算。（市医疗保险中心提供）

公式为：统筹区医保基金实际支付比例=（居民门急诊统筹支付金额+居民门诊大病统筹支付金额+居民住院统筹支付金额+职工门急诊统筹支付金额+职工门诊大病统筹支付金额+职工住院统筹支付金额）÷（居民门急诊费用支出合计金额+居民门诊大病费用支出合计金额+居民住院费用支出合计金额+职工门急诊费用支出合计金额+职工门诊大病费用支出合计金额+职工住院费用支出合计金额）

5、集采通用名药品参保患者使用量占比：由于内蒙古自治区社会保险管理信息系统、包头市居民医疗保险系统无法提取该项数据，暂时按100%参与计算，待系统完善后，以实际数据参与计算。（市医疗保险服务中心提供）

6、中选价格：药品集采中选药品价格。

7、非中选产品使用金额：同一时期内，与中选产品同通用名的非中选产品的使用金额，可用自治区医药采购网入库金额参与计算。

8、统筹地区医保基金实际平均报销比例：按照国家集采药品该批次该采购周期所在年度的职工、居民基本医疗保险费用统计表进行计算。（市医疗保险服务中心提供）

公式为：统筹地区医保基金实际平均报销比例=（居民门急诊统筹支付金额+居民门诊大病统筹支付金额、大病支付金额、其他支付金额+居民住院统筹支付金额、大病支付金额、其他支付金额+职工门急诊统筹支付金额、其他支付金额+职工门诊大病统筹支付金额、其他支付金额+职工住院统筹支付金额、其他支付金额）÷（居民门急诊费用支出合计金额+居民门诊大病费用支出合计金额+居民住院费用支出合计金额+职工门急诊费用支出合计金额+职工门诊大病费用支出合计金额+职工住院费用支出合计金额）

9、医保结余留用金额：医保结余留用金额和通用名药品医保实际支出金额之和不应超过国家集采药品医保资金预算。（市医疗保险服务中心提供）

附件2

定点公立医疗机构考核指标

附件3

定点民营医疗机构考核指标