各药品经营企业：
根据省政府办公厅印发的《关于进一步加强药物集中采购配送工作的意见》（青政办〔2013〕129号），对县及县以下医疗机构使用的中标药品将实行区域化集中配送。为做好集中配送工作，结合新版基本药物集中采购工作，现就药品配送企业申报中标药品配送资格工作通知如下：
一、 申报企业范围
拟对县及县以下医疗机构配送中标药品，以及拟参与新版基本药物集中采购后对省、州级医疗机构配送的药品经营企业，必须申报。目前向县级医疗机构配送非基本药物的配送企业也必须参加申报。
只向省、州级医疗机构配送非基本药物的经营企业，目前直接向医疗机构配送的中标生产企业不参加本次申报。
二、配送企业基本条件
（一）取得《企业法人营业执照》、《药品经营许可证》、《GSP证书》；
（二）符合《开办药品批发企业验收实施标准（试行）》或《青海省药品配送中心（站）设置管理暂行办法》标准；
（三）有相应的物流设施，具有健全的配送网络和质量管理体系；
（四）2011年以来在药品采购配送中无不良记录，3年内无违规经营假劣药品行为。
三、申报方式、地点及时间
属于申报范围的药品经营企业提交书面申报材料。申报材料当面递交，递交地址为青海省西宁市北大街12号，青海省药品采购中心，联系人：马春燕、刘洪艳，联系电话：0971-6127201、0971-6128835。申报时间为2013年7月 15日至 26日。
四、申报材料内容
（一）《药品经营许可证》（正副本）、《药品GSP证书》及《企业法人营业执照》的原件清晰复印并加盖单位清晰鲜章。
（二）《法人授权书》（需法人代表章和签名，需提供被授权人身份证原件和身份证清晰复印件，原件核对后即由被授权人带回）。
（三）《药品配送企业申报表》，配送承诺书。
（四）企业仓储条件、配送车辆等的相关资料。
经营企业必须按照附件要求，填写和递交配送资格申报材料。
五、审核及公示
报名企业由省食品药品监督管理局审核，符合条件取得配送资格的，予以公示。
六、配送区域的确定
各申报企业必须在申报表中清楚填写申请配送的区域，区域明确到县（市、区、行委）。
通过审核具备配送资格的企业，由州、县级卫生行政部门在申请的企业中邀请招标，为每个县（市、区）确定2-3家配送企业，承担该县（市、区）所有医疗机构中标药品的配送。另外选择1家作为备选配送企业。
七、配送关系的选择
中标企业在通过配送企业资格审核的企业中选择具体的配送企业。
新版基本药物集中采购中标结果产生后，对各县（市、区）的基本药物、非基本药物配送企业，分别由新的基本药物中标企业和2011年度非基本药物中标企业从本次通过资格审核和各地确定的配送企业中选择。
申请向省、州级医疗机构配送基本药物的，通过资质审核后，待新版基本药物集中采购中标结果产生后，接受新的中标企业的选择和委托。
目前只向省、州级医疗机构配送非基本药物的企业，保持现有配送关系，直至下个采购周期。
八、过渡期配送工作
在新的配送关系建立之前，原有配送企业要继续履行相关区域的药品配送责任，做好配送工作。
附件：配送企业资格申报材料
青海省药品采购中心
2013年7月15日
配送企业资质材料 第一页
2013年度青海省医疗机构中标药品配送
配送企业资格申报材料
企业名称：
网上用户名：
配送企业资质材料 第二页
配送企业递交企业材料目录
| 装订 顺序 | 材料名称 | 材料要求 | 审核 |
| 1 | 封面 | | |
| 2 | 企业法人授权书 | 原件 | |
| 3 | 药品配送企业申报表 | | |
| 4 | 配送承诺书 | 原件 | |
| 5 | 《药品经营许可证》 | 清晰复印件 | |
| 6 | 《企业法人营业执照》 | 清晰复印件 | |
| 7 | 《GSP认证证书》 | 清晰复印件 | |
| 8 | 仓库、配送车辆证明 | 原件 | |
注：以上材料按上述顺序左胶装订成册,所有材料均使用A4纸张，要求每页加盖单位鲜章。“审核”栏由中心资质审核人员填写。
审核人： 时 间： 年 月 日
（此页打印在封面的反面）
配送企业资质材料 第三页
2013年度青海省医疗机构中标药品配送
法定代表人授权书
致：青海省药品采购中心
本授权书声明：位于 （公司地址）的_____________________________（公司名称）的 （法定代表人姓名）代表本公司授权 （被授权人姓名）为本公司的唯一合法代理人，就2013年度青海省医疗机构中标药品配送活动中报名、递交、确认企业资质证明文件、确定配送范围及药品配送的执行和售后服务，以本公司名义处理一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明材料真实、合法、完整，本公司自愿承担因密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。
本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。
授权期限为：2013年 月起至中标药品采购期结束。授权期限内无特殊情况不得变更合法代理人（被授权人）。
法定代表人签字和盖章
授权单位名称和盖章
被授权人签字或盖章
联系电话
代理人（被授权人）
居民身份证复印件粘贴处
（加盖单位公章）
经营企业
配送企业资质材料 第四页
药品配送企业申报表（正面）
申报企业（盖章） 申报日期：2013年 月 日
| 企业名称 | | 组织机 | |
| 构代码 |
| 企业类型 | 有限责任公司□，股份有限公司□，中外合资企业□ | 2012年度 | |
| 全民所有制企业□，集体所有制企业□，独资企业□ | 销 售 额 |
| 详细地址 | |
| 通信地址 | 省 市 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） |
| （路、道、巷、乡、镇） （村） 号 |
| 营 | 注 册 号 | |
| 业 | 法定代表人姓名 | | 联系电话 | |
| 执 | 经营范围 | | 注册资金 | |
| 照 | 发证时间 | | 营业期限 | |
| 药品 | 许可证号 | |
| |
| 经营 | 发证机关 | |
| 许可 | 生产经营范围 | |
| 证 | 有效期 | |
| 企业基础条件 | 专用仓库面积（㎡） | | 仓库产权性质 | 自有□、租赁□、其他□ | 职工人数 | |
| 配送车数量 | | 其中冷藏车数量 | | 药学专业人数 | |
| 现有配送网络覆盖区域 | |
配送企业资质材料 第五页
药品配送企业申报表（反面）
| 配送负责人 | 姓名 | | 联系电话 | | 手 机 | |
| 工作岗位 | | 传真 | | 电子信箱 | |
| 职务 | | 单位电话 | | 邮政编码 | |
| 目前配送情况 | 目前配送种类 | 基本药物□，非基本药物□ （可单选也可多选） |
| 配送区域（填写目前实际配送的所有县、市、区和州以上医疗机构名称） | |
| 申请配送情况 | 申请配送种类 | 基本药物□，非基本药物□ （可单选也可多选） |
| 申请配送区域（填写申请配送的县、市、区和州以上医疗机构名称） | |
说明：1、本表务必认真填写，勿涂改。需加盖单位公章；
2、申报人应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为无效：
3、企业类型、仓库产权性质、配送种类等项目，在符合的框内打√号。
配送企业资质材料 第六页
2013年度青海省医疗机构中标药品配送承诺书
作为合法的药品配送企业， （配送商名称）申请中标药品的配送资格，现做出以下承诺：
本企业完全具备对申请区域中标药品的配送能力，并保证在通过资格审核、承担配送任务后，严格按照相关政策规定及医疗机构的要求，提供全面、完善的服务，不论医疗机构路程远近及采购数量和金额多少，均及时组织货源，安排配送，按照中标的药品信息、产品质量标准和价格提供合格药品，确保医疗机构采购的药品及时、足额配送到位。
如违背上述承诺，愿意接受由此带来的处罚。
承诺期限为：自合同签定之日起至合同期满。
配送企业（盖章）：
法定代表人（签字盖章）：
日 期： 年 月 日
配送企业资质材料 第七页-第十页
第七页
《药品经营许可证》的复印件
第八页
《营业执照》的复印件
第九页
《GSP认证证书》的复印件
第十页
仓储、配送车辆证明（原件）